腔镜技术在甲状腺疾病外科治疗中的运用

　　[摘要]目的分析研究腔镜技术在甲状腺疾病外科治疗中的运用。方法使用腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺疾病，观察手术过程及术后患者的恢复情况，并对临床资料进行分析研究。结果腔镜甲状腺手术切口小且切口不易发觉，对患者的伤害小、出血少、恢复快。手术成功的患者有40例，占总人数的90.91%，其中中转开刀的患者有4例。患者手术时间为40～180min，平均（90±5）min，平均出血量为5～100mL。患者大多术后6h可以下床进行活动，无头痛、恶心、呕吐，可进流质饮食，无皮下气肿，未用镇痛药。患者在进行颈部引流手术后第2天可将引流管拔除，患者术后3～4d可以出院。4例患者术后胸前区皮肤出现小面积的淡黄色瘀斑，患者术后病理诊断为：甲状腺囊腺瘤26例，结节状甲状腺肿囊性变10例，甲状腺腺瘤8例。结论腔镜技术在甲状腺疾病外科手术中的运用，满足了广大患者对于身体健康的需求，特别是在美容效果上的需求。腔镜甲状腺手术的术后出血、颈部不适、疼痛等并发症和传统手术相比，优势较为明显，且美容效果显著。

　　作者：李建海，周荣湖，段宇

　　[关键词]腔镜技术；甲状腺；美容

　　[中图分类号]R581[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2013）07（c）-0069-03

　　在未发现新的治疗手段前，患者在进行甲状腺疾病手术后，一般都会在颈部留下6～8cm的手术痕迹，对于患者形象有较大影响。因而，怎样才能既治疗甲状腺疾病又尽可能地将术后瘢痕减小或是将它们隐藏起来，对于这个问题的解决和研究外科医生们从未放弃，终于在20世纪即将结束的时候[1]，国际上有了在腔镜技术下治疗甲状腺疾病的手术，也开始对腔镜下甲状腺手术进行了一系列的分析和研究。1996年国际上有了成功的腔镜甲状旁腺部分切除术的成功案例，1997年又有了甲状腺腺叶切除术的成功案例，且手术达到的美容效果是显著的[2]。而我国在2001年成功完成了腔镜甲状腺切除术之后，腔镜在治疗甲状腺疾病上就得到了飞速的发展[3]。而现在，随着腔镜技术的不断发展和在甲状腺手术上的不断尝试创新，腔镜甲状腺手术向着损伤更小、受益者更广的目标向前发展。下面是结合临床手术和资料而得出的一系列结论，现报道如下：

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择2010年1月～2013年1月在杭州爱德医院进行治疗的44例患者。其中，女40例，男4例；年龄23～52岁，平均（36.2±3.3）岁；病史：患者大多在15d～1年内颈前未发现痛性肿物；对患者进行查体显示：肿物位于中部外侧14例，左叶上极14例，中部内侧6例，上极6例，甲状腺右叶下极后方4例，所有肿块均为单发肿物，而肿物的活动空间受到患者吞咽活动的限制，肿物大多质地较软，边界清楚，患者颈部未出现肿大淋巴结。本组病例术前均进行了CT、B超检查，检查发现，实性10例，囊性34例，肿物直径为2.0～4.5cm。对患者进行抽血化验可以发现，患者的促甲状腺激素（TSH）、T4、T3均在正常范围内。患者术前诊断可以发现，甲状腺囊肿34例，甲状腺瘤10例。

　　1.2方法

　　在手术时患者应该采取的体位是头高足低，双腿分开。在手术之前大多数患者会采取气管插管全身麻醉，但是有的研究者已经开始尝试局部麻醉或是硬膜外麻醉下进行手术[5]。关于入路的途径，在腔镜下甲状腺手术中是有很多，其中包括胸骨切迹路径，这种方法的优点是切口小，缺点是空间建立小，美容的效果不佳，因此现在已经很少用了；锁骨下路径，这种方法男性患者用的比较多，因为它的美容效果也不是很理想；腋窝路径，这种方法切口不大且隐蔽，美容效果好，但缺点就是暴露有点困难，而且也很难超过中线来治疗对侧的甲状腺；胸骨前路径，这种方法操作空间大，手术容易。关于手术空间的建立常用的有三种方法[6]，一种是持续皮下充气法，大部分冲入的是CO2气体，压力不能超过10mmHg（1mmHg=0.133kPa），否则颈静脉回流会受到影响，造成颅内压升高、高碳酸血症。一种是颈前悬吊法和最后一种传统拉钩法，这种方法是在切口距手术部位近时使用。就现在的情况大多是用CO2充气法。在直视的情况下使用超声刀来分割胸大肌筋膜由浅层向劲阔肌的深面，然后使用分离针将剩下的组织穿刺分离到甲状腺上缘的平面上。至于两侧则要分离至胸锁乳突肌筋膜的表面，从而创造出皮下的手术空间，使用超声刀将甲状腺显露出来，然后切除病灶。具体操作过程包括：

　　1.2.1术前准备在进行手术之前，要准备手术会用到的器械。腔镜甲状腺手术不同于其他手术，需要准备一些特殊器械[4]。腔镜下手术常用的器械有冷光源、镜头、电视放大镜系统、Trocar、分离钳、针持等常规器械，除了这些常规器械之外，还需要超声刀、分离棒这些特殊的器械。在这里使用超声刀的原因是在腔镜下缝合切口的时候比之传统的缝合要困难，而超声刀的止血好和热传导少的优点刚好可以克服这种困难，在腺体组织切除、血管止血等方面效果良好。而分离棒则是用来分割皮下组织，为操作建造空间。

　　1.2.2体位患者大多采取头高足低的体位，双腿分开，部分患者也采取截石位进行手术。

　　1.2.3麻醉虽然部分学者尝试在硬膜外麻醉下或局部麻醉下完成手术，但是大多数患者在是在气管插管全身麻醉下完成的手术。

　　1.2.4入路腔镜甲状腺手术入路方式较为多样，主要包括：①锁骨下路径。这是在患者手术侧的锁骨下方切开10～15mm切口，向患者体内置入腔镜，再向患者的病灶颈侧切开5mm切口，对患者的病灶进行预测，在空间中置入器械之后进行操作，虽然该路径较为常用，但是美容效果较差，尤其对于女性满意度较低。②胸骨切迹路径。该种入路方式创伤较小，但是所建立的空间也较为有限，该入路的美容效果不佳，因而现在已经较少使用。③胸骨前路径。该路径主要是从患者乳头切开12mm切口，并将腔镜及Trocar放入观察孔内，由此向上分离建立空间，之后在患者两乳的乳晕处切开小型切开，放入器械进行操作。该路径的优势是操作方便，空间较大。④腋窝路径。该路径是在患者患侧腋窝处切开30mm切口，通过患者的胸大肌表面对颈阔肌下间隙进行分离，在建立操作空间后，应置入两个小的Trocar进行手术。由于该手术路径切口隐蔽，创面较小，因而美容效果好，但是由于患处视野暴露较为困难，因而不能越过中线对患者对侧的甲状腺进行治疗。上述手术路径，只考虑美容效果而言，胸骨前路径及腋窝路径由于手术部位隐蔽，因而效果较好。1.2.5空间的建立建立空间方法较多，较为常用的有：①颈前悬吊法。该方法主要使用基尔希纳钢丝对患者颈阔肌下平面进行悬吊，以形成帐篷型空间。②皮下充气法。向患者皮下冲入CO2气体，气压控制在6～8mmHg，最高不宜超过10mmHg，否则容易导致患者颈静脉回流不畅，引起患者颅内压力上升或者高碳酸血症，进而会引起其他一系列的并发症。③传统拉钩法。该方法一般是在手术切口与患处距离近时使用。目前大多采用CO2充气法对其进行治疗。

　　1.2.6手术方法手术主要是在直视下使用超声刀分离患者的胸大肌筋膜浅层到颈阔肌的深面，在分离时应将分离棒穿刺分离剩余的组织至甲状腺上缘平面，两侧分离到胸锁乳突肌筋膜表面，建立皮下手术操作空问。在使用超声刀对患者的舌骨下肌层及颈白线切开后，应进一步切开患者外层的甲状腺被膜，以尽量显露出甲状腺。建立手术操作空间与传统手术差异不大，结合超声刀的使用，可以对患者进行腺体大部切除或者对其单纯结节进行切除。

　　1.3手术器械

　　由于腔镜甲状腺手术需要一些特殊的手术器械，因此除了常规的镜头、冷光源、Trocar、电视放大系统、针持、分离钳等常规器材，还需要分离棒、超声刀等特殊器械。由于腔镜手术下患者缝合较为困难，但是超声刀具有热传导少、止血好等优点，因而在血管止血及腺体组织切除等方面有较好疗效。腔镜的镜头一般采用10～12mm30°的腹腔镜，首先使用分离棒将患者皮下组织分离，由此建立好操作空间。在临床上患者也可以在鼻腔镜的辅助下结合超声刀进行甲状腺胡搜书，相对于外科而言，鼻腔镜手术操作灵活，更为小巧，对患者损伤较小，手术空间占用也小。

　　2结果

　　手术成功的患者有40例，占总人数的90.91%，其中中转开刀的患者有4例。患者手术时间为40～180min，平均（90±5）min，平均出血量为5～100mL。患者术后大多6h可以下床进行活动，无头痛、恶心、呕吐，可进流质饮食，无皮下气肿，未用镇痛药。患者在进行颈部引流手术后第2天可将引流管拔除，术后3～4d可以出院。4例患者术后胸前区皮肤出现小面积的淡黄色瘀斑，患者术后病理诊断为：甲状腺囊腺瘤26例，结节状甲状腺肿囊性变10例，甲状腺腺瘤8例。

　　3讨论

　　即使相关学者的观点不一[9]，不过不能否认的是腔镜甲状腺手术切口小而隐蔽，在美容上效果显著，且患者的损伤小、出血少、恢复的还快，与传统的手术比较并发症出现率和复发率的差异无统计学意义[10]等优点成就了国内强劲技术在甲状腺的治疗上得到了大力的使用，不仅满足了患者身体健康的需求，更满足了女性患者对于美容的需求，是女性患者在治疗甲状腺良性肿瘤时的最佳方法之一。

　　在患者临床上的表现及资料我们得出了下列的一些结论：首先，腔镜下甲状腺手术的适用范围有：①手术主要适用于常见的良性单发甲状腺结节，如甲状腺瘤、甲状腺肿等。有学者曾经就切除的甲状腺最大直径为8cm进行过讨论，而超过此范围的患者被认为不宜进行手术[7]。类似于结节性甲状腺、甲状腺瘤等的良性单发甲状腺结节，直径均在8cm之内，除此之外则不应使用腔镜技术进行手术。但在国内的标准则是4cm，超过4cm则手术操作起来困难。②甲状腺功能亢进的患者。③甲状腺内出现过多的结节的患者。最初这类情况是被认定为禁忌证的，但随着医学的发展，若结节的体积不大且聚集在一侧腺叶内，是可以进行腔镜下手术的。④在微小的甲状腺癌和乳头状癌这类低度恶性肿瘤在一起没有明显的变动时，这时就可以采用腔镜手术，不过使用腔镜技术治疗此类病症有无可能根治专家们就此问题还存在不同的观点。⑤心肺功能影响不大以及对美容有着严格要求的患者们。其次，哪些患者不能使用腔镜下手术：①在进行腔镜下手术时患者大多是需要全身麻醉的，如不能接受全身麻醉的患者，类似于患者具有严重的心肺功能障碍、接受不了全身麻醉等情况时，那患者就不能使用腔镜下手术。②在进行手术时一定是需要手术空间的，所以像有着颈部手术史、颈部炎症等等难以建造手术空间的患者也是不能使用腔镜技术进行手术的。③甲状腺功能亢进、甲状腺肿块巨大者，或是甲状腺癌没有符合根治标准的患者不能进行腔镜下手术。④超声刀具有止血的功效，在手术时万一出血严重就会造成手术视野的模糊这样严重阻碍手术的操作，所以出血倾向严重的患者不能进行腔镜下手术。为了减少术中不必要的麻烦，一定要严格把控手术的适应证。

　　腔镜甲状腺手术的并发症和传统手术相比，优势较为明显。比如术后出血、颈部不适、疼痛等都比传统手术要轻且美容效果相当好。以下是腔镜下手术会出现的主要并发症：①出血。手术时不可避免地会造成血管的断裂，但腔镜下手术一般切断的血管都细，加上超声刀的配合使用，在手术完成之后可以不用缝合及结扎伤口。出血一般都是因为操作出错、肌肉损伤或是超声刀的错误使用才会造成血管的损伤破裂。②副损伤。副损伤一般多是喉返神经损伤，会出现这类并发症的原因是操作时和下叶背侧距离较近从而造成热传导损伤，一般恢复期在3个月之内。③皮下积血、血肿及脂肪液化。手术需要皮下分离，若出现分离位置不精确或是分离的过多，就会出现皮下积血、血肿及脂肪液化。不过此类情况不严重，只要通畅引流，就会自然的好转。④皮下积气及纵隔气肿。手术需要CO2气体来保持手术空间，但要是气体的压力过高、皮下分离的面积大了或是空间建立的位置不对都会造成皮下积气及纵隔气肿。这种情况一般都会在手术初期发现，只要控制气体的冲入，再辅以呼吸就会排出气体，就不会有严重的后果出现。⑤颈部不适感。比传统手术出现的概率小，因其颈部的皮肤弹性小，在皮肤愈合后就会出现颈部的不适感，且这类情况多发于瘢痕体质的患者，在术后3个月后会好转。

　　现在大多患者都是使用腔镜技术进行甲状腺的治疗，但是腔镜甲状腺手术仍存在一些问题[8]：①腔镜下手术会缺失直接接触甲状腺的机会，这是不可避免的。但是，腔镜具有电视放大系统，可以清楚地看到手术部位，弥补了不能触诊的缺点。②甲状腺癌能不能根治的问题。多数学者认为腔镜治疗恶性肿瘤的根治性还没有明确资料来证实，还需要继续研究观察。③对创伤免疫的影响。本文来自《中华腔镜外科》杂志