扩散加权成像在宫颈癌诊断及盆腔淋巴结的治疗

[摘要] 目的 探讨扩散加权成像（DWI）和表观扩散系数（ADC）在诊断宫颈癌和盆腔淋巴结转移中的应用价值。方法 对49例行盆腔淋巴结清扫术的宫颈癌患者进行磁共振成像检查，DWI使用单次平面回波技术，身体相控阵线圈，b=0、400、800 s/mm2。20例非子宫疾病者行盆腔磁共振检查。对宫颈癌和正常宫颈组织DWI的ADC值分别进行了测量和比较。采用诊断试验方法，以敏感度、特异度、准确性3项指标判断盆腔淋巴结转移。组织病理结果作为参考标准。 结果 宫颈癌在DWI表现为弥漫高信号，其ADC值为（0.89±0.07）×10-3 mm2/s，明显低于正常宫颈组织的平均ADC值。子宫颈癌最易受累淋巴结为闭孔淋巴结，DWI对盆腔淋巴结转移判断的敏感度为86.7%，特异度为94.1%，准确性为91.8%。 结论 宫颈癌和盆腔淋巴结转移DWI和ADC显示更为突出，DWI区分正常宫颈和宫颈癌具有重要的价值，有助于准确的诊断。
　　[关键词] 磁共振成像；扩散加权成像；宫颈癌；淋巴结
　　[中图分类号] R445 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）28-0074-04
　　磁共振扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI），是目前惟一能够观察活体组织内水分子扩散运动的无创性方法[1]，用来检测人体组织中水分子扩散运动受限制的方向和程度，间接反映组织微观结构的变化[2]。宫颈癌是女性生殖系统最常见的肿瘤之一，其发病率居女性生殖系统恶性肿瘤首位[3]。近十年来，宫颈癌发病率有所上升，且趋于年轻化的倾向及患者对保留卵巢与治疗后生活质量要求的提高，宫颈癌的治疗面临新的挑战。本研究旨在通过观察宫颈癌与盆腔淋巴结转移的DWI信号特点、宫颈癌表观扩散系数（ADC）值特征，并与正常宫颈组织相比较，探讨扩散加权成像在宫颈癌及盆腔淋巴结转移中的应用价值。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集2010年5月～2012年4月在我院行MRI检查的宫颈癌患者49例，所有患者均经手术病理证实及接受盆腔淋巴结切除。入选条件：所有患者均为初次手术，术前未接受放、化疗，无严重合并症。年龄范围34～72岁，平均年龄39.4岁，中位年龄53岁。主要临床表现为阴道接触性出血，绝经后阴道出血、阴道排液等。正常宫颈组为年龄与宫颈癌组相匹配的因非子宫疾病行盆腔磁共振检查的患者20例。
　　1.2 扫描方法
　　采用西门子MAGNETOM Symphony TIM 1.5T超导型磁共振扫描仪。所有病例均行常规平扫（T1WI 与T2WI）和DWI扫描。DWI主要扫描参数为：单次激发SE-EPI 采集， b值分别为0、400、800 s/mm2，方向ALL ，TR/TE 3900 ms/83 ms，层厚5 mm，间隔0 mm，FOV 26～28 cm，矩阵384×256，采集次数4，SPIR脂肪抑制。
　　1.3 图像分析
　　宫颈癌组：观察DWI及ADC图中宫颈癌的显示情况，并测量ADC值：以横断面病灶最大径线层面为测定平面，且避开出血、坏死或含气区，尽可能大的ROI测量其ADC值，重复测量3次并取其均值。正常组：测量宫颈组织的平均ADC值，方法同前。观察DWI及T2WI图像中盆腔淋巴结（P）的显示情况，包括髂总淋巴结（IC）、髂外淋巴结（IE）、髂内淋巴结（II）、闭孔淋巴结（O）、宫旁淋巴结（PU）、腹股沟淋巴结（SU）。
　　1.4 统计学分析
　　所有统计数据采用SPSS 11.5统计软件进行分析。P值<0.05认为有统计学差异。①正常宫颈组织的平均ADC值与宫颈癌病灶ADC值进行比较，采用独立样本t检验。②盆腔淋巴结转移以T2WI像直径≥8 mm为诊断标准；DWI图像显示高信号为诊断标准，组织病理结果作为参考标准，采用诊断试验方法，预测敏感度、特异度和准确性。
　　2 结果
　　2.1 正常宫颈组织的平均ADC值与宫颈癌病灶ADC值的比较
　　正常宫颈组，20例年龄与宫颈癌组相匹配，其正常宫颈组织的平均ADC值为（1.56±0.23）×10-3 mm2/s；宫颈癌组，49例患者的宫颈正常分层结构均消失，在扩散图像上均表现为弥漫高信号（图1～4），ADC值为（0.89±0.07）×10-3 mm2/s，显著低于正常宫颈组织（t = 3.996，P < 0.05）。
　　2.2 DWI预测盆腔淋巴结转移与组织病理结果比较
　　49例宫颈癌患者中，15例（17.9%）发生淋巴结转移，受累淋巴结为18个。T2WI提示12例患者有盆腔淋巴结转移，与组织病理结果15例淋巴结转移相比，正确预测9例； DWI提示14例患者有盆腔淋巴结转移，与组织病理结果15例淋巴结转移相比，正确预测13例， DWI预测盆腔淋巴结转移的敏感度为86.7%，特异度为94.1%，准确性为91.8%。宫颈癌最易受累淋巴结为闭孔淋巴结，共12例，其中Ⅱb期6例，9个转移淋巴结，Ⅱa期、Ⅰb期各3例，分别为2个转移淋巴结；宫旁淋巴结，Ⅱa期2例，2个转移淋巴结；髂内淋巴结，Ⅰb期1例（图5～8），1个淋巴结。
　　3 讨论
　　DWI是目前唯一能在活体观察组织水分子微观运动的无创性影像学方法，可以检测出与组织含水量变化相关的形态学和生理学早期改变，并以表观扩散系数ADC值来量化表示。DWI的应用范围由头部拓展到腹部和盆腔[2，4]，特别是近年来，其在子宫肿瘤诊断方面的应用受到广泛关注。
　　3.1 DWI在宫颈癌诊断中的价值
　　MRI对宫颈癌的组织分辨率较好，70%～90% MRI测量结果与手术结果显示的病灶直径相差<0.5 cm[2]。在常规T2加权图像上，病灶的信号强度与肌肉信号对比，通常为稍高信号。本组中绝大部分宫颈癌病灶呈高信号及稍高信号。
　　扩散加权成像压制自由水的信号，通常恶性肿瘤细胞繁殖旺盛，细胞密度增高，细胞外容积减少以及生物膜的限制和大分子物质对水分子的吸附作用增强，致使水分子有效运动受限，故多种恶性病变在扩散加权图像上都表现为信号增高，使病灶与背景组织的对比增加，可以提高病变的检出和帮助病变范围的判定研究结果显示，宫颈癌病灶和正常宫颈组织的平均ADC值分别为（1.09±0.20）×10-3 mm2/s和（1.79±0.24）×10-3 mm2/s，略高于本研究结果，他们所使用的最大b值为600 s/mm2，是造成差异的原因之一。虽然不同b值对扩散敏感度、ADC值的稳定性等有影响，可能导致扩散信号及ADC值的差异，但国内外研究者对宫颈癌DWI研究均证实宫颈癌的ADC值低于正常子宫颈组织。

3.2 DWI鉴别宫颈癌盆腔淋巴结转移的性质
　　目前，宫颈癌临床分期普遍采用国际妇产科协会（International federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分类法，尽管淋巴结转移等并不包括在宫颈癌FIGO分期内，但是否有淋巴结转移是影响宫颈癌预后的一个重要因素。采用外科治疗的I B和ⅡA期宫颈癌，如果有淋巴结转移，患者生存率将从85%～90%下降到50%～55%[9]。因此，治疗前准确判断盆腔淋巴结转移与否，可为临床治疗方案的制定提供重要信息。
　　常规MRI判断淋巴结转移，若将淋巴结短径>1 cm视为转移，则敏感度为24%～72%的研究却显示，妇科恶性肿瘤盆腔转移性与非转移性淋巴结ADC值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。宫颈癌最易受累及的淋巴结为闭孔淋巴结，最少累及的淋巴结为腹股沟淋巴结。本组49例中，发生闭孔淋巴结转移12例，15个淋巴结，这与子宫的淋巴流回途径有关；本组4例Ⅰb期、Ⅱa5例出现盆腔淋巴结转移。
　　总之，子宫颈癌在DWI图像上为明显高信号，更容易显示，其ADC值明显低于正常宫颈组织；在发现盆腔淋巴结转移方面，DWI有较好显示能力。尽管有些宫颈癌病理分级较低，但是也有淋巴结转移的可能。
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　　（收稿日期： 2012-05-25）