1例De BakeyⅢ型主动脉夹层保守治疗的护理

摘　要：

关键词：De BakeyⅢ型主动脉夹层；保守治疗；护理
主动脉夹层起病凶险，病死率和误诊率均高。如不及时诊治，48 h内死亡率可高达50%。主动脉夹层分型有De Bakey和Stanford分型。主动脉夹层De BakeyⅢ型（Stanford B型）是主动脉夹层内膜破裂起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直至腹主动脉[1]。罕见情况下可逆行延伸至主动脉弓或升主动脉。2011年5月10日收治1例症状不典型主动脉夹层De BakeyⅢ型患者，住院14 d，经保守治疗和精心护理后痊愈出院。随访至今仍健在。现报告如下。
1 病例介绍
患者女，55岁。上腹部疼痛，嗳气，呕吐1 d入院。既往高血压病史5年，未曾系统服药。急诊以“急性胃炎、高血压病3级极高危组”收入我科。体查：T 36.5℃，P 90次/min，Bp 180/95 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），R 20次/min。上腹部轻压痛，以钝痛为主。查CKMB，肌钙蛋白，淀粉酶无异常。床边心电图检查无异常，X线胸部平片示：高冠心表现。入科后予护胃制酸，控制血压治疗。但腹痛不能缓解。予查腹部CT示：主动脉夹层De Bakey Ⅲ型。
2 护理
2.1  一般护理：收住监护病房，上气垫床预防压疮。保持病房环境清洁舒适，避免噪音。向患者介绍主管医生和主管护士，备好急救药物和物品。持续吸氧2～3 L/min，上心电监护仪，监测心率、血压、血氧饱和度和呼吸。用留置针选择粗直血管建立静脉通路。以利及时抢救和用药。指导患者绝对卧床休息。避免增加胸腹压力的动作。如用力咳嗽，用力翻身，用力排便。病情稳定协助患者做肢体被动活动，严密观察生命体征。治疗上予β-受体阻滞剂倍他乐克口服，控制心率在60～70次/min，硝普钠以10～25 μg/min开始微泵注入，控制收缩压维持在100～120 mm Hg，5～10 min巡视病房，及时了解心率、血压变化，观察四肢动脉搏动。
2.2  疼痛的观察和护理：出现疼痛也是心率、血压升高的因素，及时遵医嘱予吗啡3 mg盐水稀释后静脉推注，观察疼痛有无缓解。
2.3  降压药物护理：遵医嘱予硝普钠50 mg加盐水50 ml用微量注射泵以0.6 ml/h开始输注（10 μg/min）依血压调节速度。并使用避光延长管，50 ml注射器用避光纸包扎，延长管与头皮针连接处及留置针用避光纸遮住，用胶布贴在穿刺肢体，依血压调节速度。5～10 min测量一次，并在不同肢体同时测量，以最高血压为准。血压平稳后延长测血压时间，以保护皮肤，预防频繁测血压对肢体皮肤压迫引起皮肤的损害。硝普钠过慢容易引起留置针堵塞，予盐水伴行输液，慢慢滴注，控制在5～10滴/min，硝普钠新鲜配制，4 h更换。多巡视穿刺部位，以免硝普钠过慢留置针堵塞。影响药物应用。心率应控制在60～70次/min。收缩压控制在100～120 mm Hg，平均60～70 mm Hg。观察有无氰化物中毒的症状：头晕、呕吐、嗜睡、神志不清。病情稳定硝普钠逐渐减量，停用，改为口服降血压药物。
2.4  基础护理：①饮食护理：进食清淡易消化饮食，如疼痛激烈暂缓进食。多食新鲜水果和蔬菜；②排便护理：保持大便通畅预防用力排便引起夹层破裂死亡。应用促排便药。予乳果糖10 ml，3次/d口服，必要时用开塞露帮助排便，患者排便时，护士不离开病房，以观察患者排便过程有否不适和病情变化；③满足患者生活上的需要与生活照顾。
2.5  肾功能监护和腹部情况的观察：尿量是肾功能的反映，也是心排血量和全身灌注是否充足的体现，观察24 h尿量并准确记录，观察尿量颜色。夹层扩展到肾动脉可引起急性腰痛、血尿、急性肾功能衰竭或肾性高血压。观察腹部情况，腹部有否急腹症的出现。
2.6  心理护理：患者是一家庭妇女。文化程度小学。对疾病的不了解，持续的疼痛和入住监护病房，使其感觉病情危重而产生恐惧感。护士进行疏导和关怀，介绍病房环境，多询问患者的感觉，亲切热情的态度，娴熟的技术操作使患者信任我们。指导患者避免情绪激动，讲解情绪激动对本病带来的危害。取得患者的配合。在病情允许情况下，帮助患者在床上适当活动肢体。避免因限制活动引起肢体不适。患者因焦虑影响睡眠，予舒乐地西泮1 mg睡前口服。
2.7  出院指导：保持心情愉快，避免劳累和激烈运动，遵医嘱服药，监测血压、心率，定时复诊，低盐低脂饮食，保持大便通畅。如有疼痛出现，应及时就诊。
3 小结
本例De BakeyⅢ型主动脉夹层症状不典型，容易误诊，需要高度的警惕心。护士要熟悉掌握主动脉夹层的护理，具有高度责任心，严密观察病情，严密观察药物的疗效，让患者顺利度过急性期，提高治愈率，减少死亡率。
4 参考文献
[1] 陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:20.
[收稿日期：2012-05-09   编校：朱林]
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