肝外胆管结石的治疗措施的护理分析

　一、临床表现
　　肝外胆管结石的临床表现取决于有无并发感染和梗阻。
　　1、腹痛：大多数胆管结石病人都有胆绞痛。这是胆管内结石向下移动，嵌于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管暂时性阻塞，刺激括约肌和胆管平滑肌痉挛所致。腹痛部位在剑突下和右上腹部，呈阵发性剧烈刀割样绞痛，可向右后背部放射，同时伴有恶心、呕吐等症状。
　　2、寒战、高热：约2/3胆管结石病人在胆绞痛发作后，并发胆管感染而出现寒战和高热。这是因为胆管内压升高，胆管感染逆行扩散，使细菌和毒素通过肝窦到肝静脉，再向上逆行进入血液循环引起全身感染中毒症状。
　　3、黄疸：如果胆管结石嵌于Vater壶腹不能松解时，在胆绞痛、寒战、高热过后12～24h，可出现黄疸。黄疸一般较浅，并有波动性。黄疸时常有尿色变深、粪色变浅。
　　4、阵发性发作：多数肝外结石病人的胆绞痛和黄疸在发作1周左右缓解。这是因为结石阻塞胆管后，胆管扩张，使嵌于壶腹部的结石能够飘浮上移所致。以后可再次发作。
　　5、AOSC的表现：如梗阻不能缓解，病情发展，可导致AOSC的发作。
　　6、并发胰腺炎时，可出现相应的症状。
　　7、体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如炎症严重可有肝区叩击痛，右侧腹直肌紧张，胆囊常不能扪及。出现AOSC时，可有相应的症状。
　　二、治疗方法
　　1、非手术治疗。随着近年内镜技术和胆管介入技术的发展，部分胆总管结石可通过非手术治疗而达到根治目的。主要适用于胆总管有结石、胆囊内无结石的病人。对出现胆管炎者，则按胆管炎处理。
　　（1）经内镜十二指肠大乳头括约肌切开（EST）取石术
　　（2）体外冲击波碎石：可对较大结石破碎，自行从胆总管末端排出或经EST内镜取石而清除。
　　适应证
　　（3）经内镜机械碎石：若因胆总管结石过大或因结石远端的胆管狭窄等，EST+经内镜取石术不能清除胆总管结石时，可应用经内镜碎石，将结石机械粉碎后取出。
　　2、手术治疗。原发性胆管结石的治疗主要是手术治疗。手术时机应尽量选择在急性炎症的间隙期，病人身体情况较好时。术前应通过B超、PTC或ERCP了解结石的位置和范围，有无胆管狭窄及肿瘤等情况。
　　（1）手术治疗的原则
　　①尽可能在手术中取尽结石。
　　②切除感染的病灶，解除胆管梗阻和狭窄。
　　③保证术后胆管引流通畅，减少结石再生。
　　（2）手术指征
　　①有梗阻性黄疸病史，尤其有Charcot三联症发作史者。
　　②术中触及胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。
　　③造影或其他影像学检查显示有胆总管结石。
　　④胆总管扩张直径在1.5cm以上，管壁炎性增厚。
　　⑤胆总管穿刺抽出浓性胆汁、血性胆汁，或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒。
　　⑥有胆管手术史，术后又出现黄疸、胆绞痛、畏寒和发热症状，或经实验室检查和特殊检查有阳性发现者。
　　⑦胆总管坏死穿孔。
　　⑧胆囊内有多枚小结石直径小于胆囊管管径者。
　　（3）胆总管切开取石和T管引流术，其适应证为：
　　①胆总管结石呈块状，可以一次取尽者。
　　②胆总管直径小于2cm，且管壁尚未纤维化，结石取出后可恢复正常，胆汁也能通畅引流不致再形成结石者。
　　③1～2级肝内胆管无不能取出的结石，也无明显狭窄者。
　　④胆总管下端特别是壶腹部或乳头无瘢痕挛缩致引流不畅者。
　　（4）胆肠内引流术：包括胆总管十二指肠吻合和胆总管空肠吻合术。其适应证为：
　　①胆总管内结石为泥沙样，不易取尽。
　　②胆总管扩张大于2.5cm，且管壁明显纤维化，结石取出后不能缩小。
　　③胆总管下端有明显狭窄，或1～2级胆管有狭窄和无法取出的结石。
　　④过去曾做过胆总管切开取石引流术，后又有结石再生并屡发急性胆管炎者。
　　三、好转与治愈标准
　　1、好转标准经治疗后，症状体征好转，偶有发作。
　　2、治愈标准
　　（1）经治疗后症状体征消失，胆肠通畅，无残留结石，切口愈合，引流管拔除。无并发症。
　　（2）非手术治疗后，症状体征消失，经检查无结石存留。
　　依据病史、B超、实验室检查初步判断可能合并胆管结石者常规行ERCP检查，进一步明确诊断，确定存在胆管结石，征得患者及家属同意则行EST，网篮、球囊取石术，EST成功后3～5天，转自第一论文网行腹腔镜胆囊切除术，术后5天均痊愈出院。与传统开腹手术比较，避免了腹部切口大的弊端，亦避免了需携带与保护T管的麻烦，具有创伤小，疼痛轻，恢复快，康复时间明显缩短等优点，具有明显的优势。国内外报道腹腔镜胆囊切除术、胆总管探查取石、T管引流术，也具有上述部分优点，但无法避免胆管的阴性探查，也无法避免需携带与保护T管的麻烦，仍存在拔T管导致胆汁性腹膜炎等并发症的潜在危险。若EST内镜下网篮取石失败可考虑选择该种手术方式或者选择传统手术。
　　随着微创外科手术的迅猛发展，内镜技术的成熟，微创治疗胆囊合并肝外胆管结石成为一种趋势。笔者利用消化内镜和腹腔镜两方面的优势，在本地区实施了二镜联合微创治疗胆囊合并肝外胆管结石病，取得满意效果。结果显示，联合二镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石是一种有效的微创治疗手段，患者创伤小，住院时间短，充分体现了内镜、腹腔镜的优越性，扩大了微创治疗胆石病的范围。
　　参 考 文 献：
　　[1]秦明放，赵宏志，王庆，等.微创治疗肝外胆管结石阶梯性方案研究.中国实用外科杂志，2004，24：88-90.