中医学“水”的概念及水病的治则与治法

　　随着利水中药在现代疾病治疗过程中的广泛应用，如高血压、肺心病、肾病、肝炎、肝硬化、肺水肿及哮喘等，使梳理总结中医学概念的“水”、“水病”及“水病”相关治疗方案变得更为重要。笔者通过中医古籍和中国知网（CNKI）数据检索平台，对中医学“水”及“水病”进行系统化整理，总结了其古今概念的沿革，并通过“症-病-治则-中药”模式，进一步理清利水中药的合理使用方案。

　　1中医对“水”的论述

　　1.1生理之水

　　中医理论中关于“水”的概念，内涵丰富，种类繁多。通过对中医古籍文献的归纳总结，笔者认为水为形象，饮食所用，质较气重，位在气下土上，性湿寒、味淡、无色；津液为抽象，是水的化生，其中清者为“津”，随气而行，流动性大，充皮肤，可从腠理发泄，浊者为“液”，“流而不行”，以液态方式为其生理常态，所处位置固定。

　　笔者试将人体内的“水”分为流质水（排出的形式）和黏滞水（留存的形式）。流质水包括汗液、泪液、唾液、尿液、乳汁、经水等，并非皆水中糟粕排出体外，也可布散于皮肤、肌肉和孔窍等部位，能渗入血脉，滋润脏腑；黏滞水包括血液、精液、胃液、肠液、关节液、骨髓等，通过中焦的作用，输化各种形态，多在骨、脑、脏腑组织。流质水与黏滞水之间无界限，在一定情况下可相互流动转化。津液随人体气化而异名，即《素问·宣明五气篇》所谓“心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾”，又《素问·脉要精微论篇》“水泉不止者，是膀胱不藏也”，以及《医学心悟·妇人门·胎漏》中“女人之血，无孕时，则为经水；有孕时，则聚之以养胎，蓄之为乳汁”，以上均可视为流质水。而“肾者水藏，主津液”（《素问·逆调论篇》）、“津液调和，变化而赤为血”（《灵枢·痈疽》）、“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”（《灵枢·五癃津液别》）、“饮食饱甚，汗出于胃”（《素问·经脉别论篇》），以及《医学指要·藏府总论》提到的“大肠液”、“小肠液”均为黏滞水。

　　1.2水液代谢

　　《灵枢·决气》认为水液运行“若雾露之溉”。水液在体内的转输、布散应是通过经脉运行全身，涵盖了血管、淋巴管等。人体内而五脏，外而肌肤、七窍、关节等全身各个部位细胞内、细胞外，其水液的分布是动态平衡的[1]。水在脏腑间以“降浊”为驱动，缘于“升清”布散周身，“浊中之清”蒸腾气化，“清中之浊”化而为湿。虽然中医学所指的五脏与西医的器官定义不同，但中西医在水的吸收和排泄途径方面认识则基本一致。如西医学另辟“代谢内生水”——糖分解代谢产生水和二氧化碳，这与中医学有关脾的运化、肺的宣发肃降和肾的蒸腾气化理论如出一辙。

　　水谷精微于三焦行走有道，先有《素问·经脉别论篇》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，后有清代邹澎《本经疏证》“水者，节制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦、膀胱……”，清晰勾勒出水液运行在各脏腑中的路线，阐明水液在各脏腑之间的运化规律，即上制中-化中-中制下-下奉中-中奉上[2]，心肺治节脏腑，脾、胃、肝、胆泌别清浊，引水行肾，输出膀胱，肾气化腾供养脾肺。

　　1.3病理之水及水病

　　凡人体内生化、分泌和排泄流通的液体，皆为“水”之列。此水可从生理以化精，具营养、濡润及运输等功能；亦可因病理而化浊，则成损伤、侵害、阻滞人体之邪。“然水即气也，水聚则气生，气化则水注”（《类经·疾病类》）。水中有气，则为正常水液而能周转运化；水中无气，则聚而成病理之水，如《素问·阴阳别论篇》所谓“三阴结，谓之水”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中“水去呕止”所言之“水”亦为病水。病水的形成多由脏腑阳气虚衰，功能不足，代谢失调而产生，又因水性阴寒、凝聚、沉降，故有“水为阴邪”之说[3]。

　　柯韵伯《医宗金鉴·删补名医方论》辨水有阴阳之别，罗东逸《名医汇萃》则有真客之分，但总属病水。一般认为，湿聚为水，水停成饮，饮凝成痰，四者均为水液不归正化，停积而成，其中饮清澈，痰稠浊，湿无形，水有形。那么，假定水饮为流质水的病理状态，痰湿为黏滞水的病理状态。流质水喜停于体内某些间隙部位，如胸胁、肠胃等处，多为肿胀，内包大量液体；而黏滞水流动不畅，常聚于体内通路堵塞管道，如淋巴、血管等处，多为硬包，致组织异常增生。病理状态下的水在一定条件下可相互转化，正如生理状态下的交叉转换。

　　2水病及其辨治

　　2.1水病概况

　　水肿之病首载于《内经》，皆以具体症状出现，如《素问·水热穴论篇》“水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧”，此“水肿”与“喘呼”、“不得卧”皆为症状。《伤寒论》除与《金匮要略》中相同的风水、皮水、正水、石水、黄汗这些病种外，还有如结胸、奔豚这类独有的水病。后世水病名称则发展众多，如肾风、水胀、溢饮、涌水、十水等，通称为“水肿”。这些名词皆可视为“水病”的不同种类，而“水病”二字则总括诸症，当为病名。

　　中医学的水病并非单指可见水肿之病，而是一个广泛的病理概念，由五脏功能失调，水液代谢障碍，津液不归正化所形成。狭义水病是指在致病因素作用下，水液生化输布失常，致水液潴留，泛溢肌肤，停蓄胸腹，出现头面、眼睑、四肢乃至全身浮肿、胸腹腔积水的一类病证，被称为“水肿”、“水胀”等。而中医学的水病诸证涵盖甚广，涉及西医学肾脏、肝脏、心脏、营养代谢、内分泌等多个系统的疾病。如急慢性肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、慢性肝炎、肝硬化，以及慢性充血性心力衰竭、营养不良、贫血、维生素B1缺乏症、甲状腺机能减退症等。

　　2.2病因病机

　　中医学认为，体内之水在脏腑阳气的气化作用下，以气的形式得以代谢。水得阳，则能为正常水液宜运化；气得阴，则多停留于中积滞成病理之水。纵览历代文献中有关水液疾病的病因病机，大致有外感六淫、水渍妄行、饮食失节、疮毒归内、瘀血阻滞、久病劳损等因素，但也可能与先天禀赋有密切关系。

　　2.3治则与治法

　　《素问·阴阳应象大论篇》提出了“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”的治疗原则。从整体出发，通过辨证施治而确立的治则与治法，就是要针对阴阳失调而确定调整阴阳之法，使其达到“阴平阳秘”之态。调节阴阳是治疗一切疾病的总纲，推而论之，调节水湿是治疗一切水病的总纲。

　　《素问·汤液醪醴论篇》认为水肿治疗当“平治于权衡”、“疏涤五藏”、“去菀陈莝”、“开鬼门”、“洁净府”。唐宋之前，水肿多从实治，概用泻法；宋之后，或清热解毒，或活血利水，或理气化水，并重视补益脾肾。基于此，笔者认为，水病当治水，“利水”二字可囊括水病诸多治法，足以达到使阴阳协调，行气如意，水肿自消。利水之法有泻下利水法、平肝利水法、化湿利水、活血利水、温阳利水、补气利水、滋阴利水、健脾利水及淡渗利水等。泻下利水多用大黄、葶苈子、大戟、甘遂等消痞行水、泄热荡实；平肝利水常选丹参、蒺藜、罗布麻、地龙等通利；化湿利水当酌加路路通、桑枝、厚朴、黄柏等解肌散水、清泄郁热；活血利水用泽兰、桂心、赤芍、益母草等（《医门法律·胀病诸方》）；温阳利水可选用麻黄、附子、淫羊藿、生姜等通阳散寒（《素问·汤液醪醴论篇》）；补气利水可依《医学衷中参西录》用黄芪、知母，即《金匮要略·水气病脉证并治》所言“大气一转，其气乃散”；滋阴利水惯用玄参、生地黄、石斛、麦冬等；健脾利水、通阳化气常用防己、桂枝、白术等；淡渗利水、化浊降逆可用茯苓、猪苓、泽泻。

　　3结语

　　通过对古医籍文献的系统总结，力求完整将历代医家对“水液疾病”的治疗方案进行细致概括，为利水中药的合理使用奠定一定的基础，为临床准确使用利水中药提供了理论依据。本文以“症-病-治则-中药”的总结模式，使传统的中医概念与现代疾病之间得以建立良好沟通的桥梁，使中医学概念得以丰富和发展，并为今后的中医理论研究提供一定的借鉴。

　　　参考文献： 

　　[1] 衡先培，马丽.金水相生学说浅析[J].河南中医，1998，18（1）：16. 

　　[2] 刘志杰.伤寒论师承课堂实录[M].北京：人民军医出版社，2009：12. 

　　[3] 黄树曾.金匮要略释义[M].北京：人民卫生出版社，1957：176. 

　　作者：刘树民等