中医水肿辨治探源

　　历代医家对水肿从病名及分类、病因病机、治法等方面均有论述。在古代文献中，水肿又有水、水病、水气等病名，分为四水、五脏水、十水、阴阳水等，可由外感六淫、湿热相兼、水渍妄行、疮毒归内、瘀血阻滞、久病劳损等致病。在治则方面，古人除运用发汗、利小便、逐水等法外，根据病因论治，或清热解毒，或活血利水,或理气化水等，并重视补益脾肾。另外，古代文献也有放血、针灸、食疗、导引等法的记载。以下是整理的中医学水肿论文，供大家参考学习。

　　水肿是以头面、眼睑、四肢、腰背甚至全身浮肿为特征的一类病证，严重者还伴有胸水、腹水等。现代西医学的急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，充血性心力衰竭，内分泌失调，以及营养障碍等疾病所出现的肿胀均可按水肿进行辨证论治。中医对水肿的认识历史悠久，古代文献中有关水肿概念、病名、病因病机、辨证治疗论述较为全面。笔者对古代有关水肿的论述进行分析，旨在为现代中医临床治疗水肿相关疾病提供理论依据。

　　1.病名

　　水肿，在古代又有水、水病、水气等病名，并一度和“胀”一起被称为“肿胀”。早在《内经》中，水肿被称为水、水病、水胀、风水等,如《灵枢?水胀》曰：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动,时咳，阴股间寒,足胫肿,腹乃大，其水已成矣。”《素问?水热穴论》曰：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出，逢于风，内不得入于脏腑,外不得越于皮肤，客于玄府,行于肉里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水。”之后医家多沿用《内经》中病名，到东汉后期，张仲景称水肿为水气，见于《金匮要略?水气病脉证并治第十四》。至隋?巢元方等编撰的《诸病源候论?水肿候》卷二十一，始将水肿作为各种水病的总称：“夫水肿病者，皆由荣卫痞涩,肾脾虚弱所为。,之后水肿这个病名便被广泛应用，一直沿用至今。

　　2.分类

　　因水肿的病因病机和临床表现之不同，水肿在古代有不同的分类,如《内经》中水肿有风水、石水、涌水之分,后世又有四水、五脏水、十水、阴阳水等不同分类。

　　2,1四水根据水肿发病病机，张仲景将其分为四类:“风水，其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风;皮水，其脉亦浮,外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓,不渴；正水,其脉沉迟，外证自喘;石水,其脉自沉，外证腹满不喘。”

　　2.2五脏水张仲景又按五脏发病的机制及其证候，将水肿分为五类心水者，其身重而少气，不得卧,烦而躁，其人阴肿;肝水者,其腹大,不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生,小便续通;肺水者,其身肿，小便难，时时鸭溏;脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难；肾水者,其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。”

　　2.3十水《华氏中藏经》以五脏、五腑（不包括三焦)发病机制及证候为基础,将水肿分为十类，除上五脏水外,加了五腑水:“玄水者，其根起于胆,其状先从头面起肿而至足者是也。风水者,其根起于胃，其状先从四肢起,腹满大而通身肿也。石水者,其根在膀胱，其状起脐下而腹独大是也。里水者，其根在小肠，其状先从小腹，胀而不肿,渐渐而肿也。气水者，其根在大肠，其状乍来乍去,乍盛乍衰者是也。”

　　2.4阴阳水朱丹溪在《丹溪心法?水肿》中将水肿分为阳水、阴水两大类：“若遍身肿,烦渴，小便赤涩,大便闭，此属阳水”“若遍身肿，不烦渴，大便溏,小便少,不赤涩,此属阴水”。这种分类法对临床的指导意义较大，一直沿用至今。

　　此外，《诸病源候论》中还按水肿证候分为风水、皮水、毛水、石水及燥水、湿水诸候等,有十八水、十二水和廿四水之分，但就其病因、病机、病状等来说，多有交错，不如五水、十水简明，故在这里不详细列明。

　　3.病因病机

　　《内经》谓水肿“其本在肾，其末在肺”“诸湿肿满，皆属于脾”,故中医很早就认识到水肿与肺、脾、肾三脏有关，后世对水肿病因病机不断补充,认识到水肿与外感、饮食、情志、过劳等因素密切相关。综览历代文献中有关水肿的病因病机，大致可归为以下诸方面。

　　3.1外感六淫由于感受外邪,导致营卫失和，肺失开阖，通调失司，水溢肌肤，而成水肿。如《素问?水热穴论》日：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出，逢于风,……传为附肿,本之于肾。”

　　3.2湿热相兼湿热久羁，或湿郁化热，三焦为之壅塞，水道不通，而成水肿。刘完素在《素问玄机原病式》曰：“故诸水肿者,湿热之相兼也。”

　　3.3水渍妄行久居湿地，冒雨涉水，水湿之气内侵，脾为湿困,失其健运之职，水湿不能下行,泛于肌肤,而成水肿。《素问_至真要大论》指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”

　　3.4饮食失节长期嗜食酒醴膏粱，或食物不洁，致脾失健运，津液不化，聚留为水。《诸病源候论》引养生方云十一月，勿食经夏自死肉脯，内动于肾,喜成水病。”金刘完素《素问玄机原病式》亦云:“或但伤饮食，而怫热郁结，亦如酒病，转成水肿者不为少”。

　　3.5疮毒归内肌肤因痈疡疮毒,未能清解消透，疮毒内归脾肺，导致水液代谢受阻，溢于肌肤，亦成水肿。《济生方?水肿论治》首先提出：“又有年少，血热生疮，变为肿满，烦渴，小便少，此为热肿”。《古今医统大全》云:“因疮洗逼毒归内而肿者，当以消风败毒散。”

　　3.6瘀血阻滞瘀血阻滞,三焦水道不利，则发为水肿。《金匮要略》云：“经为血,血不利则为水,名曰血分。”《血证论》云失血家，其血既病，则亦累及于水。”

　　3.7内伤七情精神刺激，五志过极，则气机郁结,或气郁化火，耗伤气津,致水不行不化，泛溢肌肤，而成水肿。《三因极一病证方论?水肿叙论》云:“原其所因，则冒风寒暑湿属外,喜怒忧思属内,饮食劳逸背于常经属不内外，皆致此疾。”[另外,《医宗必读》《医宗金鉴》等书中均有诸多情志内伤致水的记载。

　　3.8久病劳损久病过后,或劳倦内伤,脾胃元气损伤,或房劳过度，肾精亏耗，命门火衰，不制阴寒，水液泛滥，形成水肿。《济生方?水肿论治》记载：“水肿为病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水。”《诸病源候论》亦云:“多因大病之后，或积虚劳损,或新热食毕，入水自溃,及浴冷水,故令水气不散，理宜然也。”

　　另外,体位改变、不服水土、误服药物等均能导致水肿。如《诸病源候论》引养生方又云:“人卧,勿以脚悬踏高处,不久遂致成肾水也。”明?徐春甫《古今医统大全》亦云南北易地之人不服水土而肿者，宜用胃苓汤”“或因病后久疟服药过度而肿者，宜以四苓五皮饮。”

　　4.治疗法则

　　《素问?汤液醪醴论篇》谓水肿治疗当“平治于权衡，去菀陈荃”。唐宋之前水肿多从实治，概用泻法(发汗、利小便、逐水法等)。宋代以后,又有了阴水之说,强调补益脾肾。历代医家对水肿的治疗多有发挥，治疗法则可以概为以下数种。

　　4.1发汗《素问》之“开鬼门”法，指用宣肺气、开汗窍的方法使水邪从肌表汗窍排出的方法，适用于病在上，属阳，偏表证。如《金匮要略?水气病脉证并治》谓:“腰以上肿，当发汗乃愈。”《证治汇补_水肿章》载有“身有热者可汗”“肌肤痛者可汗”[。

　　4.2利尿S卩《素问》之“洁净府”法，指通过排小便把人体内多余或潴留的水液排出体外的方法,适用于病在下，属阴，偏里证。如《金匮要略?水气病脉证并治》谓:“诸有水者,腰以下肿，当利小便。”《证治汇补?水肿章》载有“身无热者可利”“溺赤涩者可利”。

　　4.3逐水用于水气病肿势较甚，气壅属实,水湿壅盛之病水腹大,小便不利;脉沉绝等证，体现了《素问》“去菀陈垄”的治疗思想。《金匮要略?水气病脉证并治》云:“病水腹大,小便不利,其脉沉绝者，有水，可下之。”对于水邪泛溢，腹胀大肿势严重者，可暂用荡涤泻水，如十枣、舟车之属。值得注意的是，攻逐药应慎用,忌太过。

　　4.4清热解毒由于疮毒内归脾肺，发为水肿或水肿初起及其发展过程中伴有热象者,都宜用清热解毒法。如宋代严用和《济生方?水肿论治》设赤小豆汤为治。

　　4.5活血利水根据“血不利则为水”及久病成瘀的理论,活血利水法对顽固性水肿的治疗有重要作用。如张仲景创立了活血化瘀治疗水肿方蒲灰散,《医门法律?胀病诸方》载有用当归、大黄、桂心、赤芍等活血利水药治疗水肿。

　　4.6理气化水指在利水药中加入理气药，气机畅达则水能行能化,达到利水消肿的效果。《景岳全书?杂证谟》云:“然水气本为同类，故治水者当兼理气，盖气化水自化也。”

　　4.7温阳利水即用温阳、通阳、振阳等法来治疗水肿病的方法，此为治疗水肿病的常用方法。《素问?汤液醪醴论》载有“微动四极，温衣”“五阳已布”，已认识到阳气的重要性，阳气振奋,运化有权,则水肿自消等。

　　4.8补气利水指补益脾肺之气以助宣行、运化水湿功能而消除水肿的方法,主要用于久病水肿正气渐衰，易见气虚、阳虚者。补肺气以通调水道，补脾气则运化水湿,兼有养血、助阳之意。《景岳全书》云：“故凡治肿者必先治水，治水者必先治气,若气不能化’则水必不利。”

　　4.9健脾利水指通过健脾燥湿、和中化湿等法健脾运、快脾气,以助水运而消除水肿的方法,主要用于水肿病而见腹胀、胸膈满闷、水湿郁阻中焦者。

　　4.10其他疗法

　　4.10.1放血即刺络放血疗法。《灵枢?水胀》云：“岐伯对曰:先泻其胀之血络，后调其经，刺去其血络也。”《素问?汤液醪醴论》云:“微动四极,温衣,缪刺其处⑴。”适用于治疗水肿而血脉盛满者,为治疗水肿的一种辅助疗法。

　　4.10.2针灸《景岳全书?杂证谟?肿胀》载.?“石门(主水肿水行皮中，小便黄）、足三里(主水肿腹胀）、水沟(主一切水肿)?按:水肿证惟得针水沟,若针余穴，水尽即死，此《明堂》《铜人》所戒也。”

　　4.10.3食疗通过饮食疗法消除水肿。如《古今医统大全》载治十种水肿，用鲤鱼和冬瓜葱白作羹食之。”,

　　4.10.4导引《诸病源候论》引《养生方?导引法》云蛤蟆行气，正坐，动摇两臂，不息十二通，以治五劳七伤水肿之病。”

　　4.10.5外敷为治疗水肿病的辅助疗法。如严用和《济生方》所载的“涂脐膏”。

　　总之，治疗水肿应根据病人实际情况标本兼顾，因肾虚为水肿病之本,脾为制水之脏,故应重视温肾健脾的应用。根据阴水阳水分治，阳水表现为表、热、实证,可发汗、利小便或攻逐，以祛邪为主；阴水表现为里、虚、寒证,治以健脾、温肾，以扶正为主。常用治疗水肿方有防己黄芪汤、越婢汤、五皮散、实脾饮、济生肾气丸等等。

　　彭丽坤，陈仁寿\南京中医药大学中医药文献研究所