把握标本与扶正祛邪的主次——小儿肾病的中医

　　小儿肾病综合征（简称小儿肾病）属中医水肿范畴，多属阴水。因其反复、复发，迁延难愈，病变涉及肺、脾、肾、肝四脏，其病机变化常阴阳交错、虚实夹杂、本虚标实。因此在治疗上辨别标本主次、阴阳消长，把握扶正祛邪的原则，重视调整阴阳失衡，掌握序贯辨治的方法，注意辨证与辨病的关系，是提局疗效的关键。以下是整理的中医学扶正祛邪论文，供大家参考学习。

　　一、辨标本主次，阴阳消长

　　1、辨别标本主次：临床常分为四个基本证、五个标证，对指导肾病治疗有极大实用价值。（1)本证:肺肾气虚，脾肾阳虚，肝肾阴虚，气阴两虚。（2)标证：兼外感，水湿，湿热，瘀血，湿池。在肾病不同阶段，标本虚实主次不一，或重在正虚，或重在标实，或虚实并重。在水肿期，多本虚标实兼挟，在水肿消退后，以本虚为主。

　　2、辨别阴阳消长：肾病虽多属阴水范畴，但常涉及阴水与阳水之间的转化。初期、水肿期多以气虚、阳虚为主，病久不愈或反复发作或长期用激素，可阳损及阴，导致阴虚或气阴两虚之证。在阴水病程中，常因感受外邪而邪实，又可出现阳水症候。

　　二、把握“扶正祛邪”之原则：

　　扶正（益肺健脾补肾）是治本的方法；祛邪（宣肺利水、清热化湿降浊、活血化瘀）为治标的方法。在肾病的急性期治疗应兼用健脾，通阳之扶正法。恢复期治疗多用健脾补肾之法，但若有正虚邪恋之征，也要兼用祛邪之法。应注意掌握祛邪而不伤正、补益而不助邪的原则。

　　三、重视调整阴阳、序贯辨治之方法

　　1、调整阴阳失衡。在本病早期水肿明显阶段以益气温阳为主，兼以养阴；中期，尤其是用激素之后，则重在滋养肾阴兼以扶阳；恢复期则又以益气温阳兼以养阴，使阴平阳秘，脏腑功能得以相对平衡。常用的益气温阳药有：黄芪、刺五加、肉苁蓉、菟丝子、淫羊藿等；养阴之药有：生地、太子参、山茱萸、五味子、知母等。

　　2、序贯辨治的四步法：

　　根据肾病使用激素的不同阶段所表现的中医症候规律，循序采用温阳利水、滋阴清热、温肾助阳、益气固肾的四步治法。因激素的不同剂量、疗程，多表现不同的症候，并常有一定规律，根据其症候规律，采用不同的治则：

　　(1)在未用或用激素早期（2周内）---患儿蛋白尿及水肿较明显，激素的副作用尚未显现，临床多表现为脾肾阳虚或脾虚湿困的症候，故多采用健脾益肾，温阳利水法(以温阳）为主的治法。

　　(2)用足量激素2周以后或长期用激素阶段…因激素的副作用逐渐明显，患儿多由阳虚渐转变为阴虚的症候，而表现为气阴两虚或肝肾阴虚证候，故此阶段多用气阴双补法或滋阴清热，尤其要重在滋阴清热。

　　(3)激素巩固治疗期C减药阶段）----激素的副作用逐渐减少，患儿多由气阴两虚或肝肾阴虚证候渐转变为气虚、阳虚的症候，此阶段多用益气固肾为主，兼于气阴双补。

　　(4)激素维持治疗期…-激素的副作用逐渐消失，患儿又表现出肺肾气虚或阳虚证候，此阶段多采用益气固肾或温肾助阳的治法。

　　四、关于中成药雷公藤多甙在小儿肾病的应用及研究：

　　中成药雷公藤多甙（TW)传统剂量是lmg/kg,近年，黎磊石院提出了倍量（2mg/kg)的用法，倍量比传统剂量的优点在于：起效快、蛋白转阴率高。倍量的用法对小儿疗效虽也很好，但副作用较大，（肝酶T白细胞丨比例增加）。基于我们20余年应用TW的经验，2003年率先提出适宜小儿应用的1.5mg/kg的新剂量，该剂量起效快、疗效好，副作用并未增加。（肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12C03)：P253-254)。此剂量己通过“十一五”国家科技支撑计划及专病协作组在国内推广。近期我们将在国家十二五支撑计划重大课题小儿紫癜肾的研宄中验证TW在不同病情层次的阶梯剂量治疗方法，以期达到疗效快、蛋白转阴率高、副作用较小、便于在儿科推广的的雷公藤多甙使用方案。

　　随着GTW在临床的广泛应用，其抗生育作用受到社会的广泛关注。临床及患儿家属最关注的是生育能力是否受影响，我们在临床上对服用GTWC时间>3个月，停药时间>6个月，服用剂量S2mg/kg/cl)的患儿97例（男36例，女61例）进行了3?19年的随访，结果显示患儿成年后生育能力未受明显影响。为进一步证实临床随访结果，结合临床最关注生育能力这一焦点，我们在前期完成GTW对生殖病理影响实验研宄的基础上，进行了高剂量GTW对幼年大鼠发育为成年大鼠后生殖能力影响的研宄。

　　本研宄模拟儿科临床用药，采用3?4周龄幼年大鼠为研宄对象（大鼠的性成熟期在9周左右，4周龄大鼠正处于生殖发育时期)，观察此期服用GTW对生殖的影响情况。一些相关的临床和实验]研宄从临床和组织形态等方面发现GTW所致性腺损伤具有可逆性。因此本研宄重点放在停药12周内的生育能力情况，在雌雄合笼2周后即将雌雄分开，以免生育能力恢复影响结果分析，分笼2周后再次合笼2周，观察雌鼠的受孕情况，共次合笼。观察生育和幼仔情况。结果显示，雌、雄鼠每次合笼后GTW组受孕率、离乳存活率与空白组比较差异均无统计学意义。结论临床高剂量GTW对幼年大鼠发育为成年大鼠后生育能力和所生仔鼠的生长发育无明显影响。

　　TW治疗小儿肾脏病有确切疗效，但其性腺损伤的副作用仍是影响儿科临床应用的重要因素。为减轻TW对小儿的性腺损伤，我院用中药补肾、活血方进行干预治疗。经近20年的临床观察及11年61例随访，性腺损伤总发生率仅4.9%(男性16.6%)，明显低于国内报道的24.14%(男性36.8%)，显示中医药在减轻TW导致的男性小儿性腺损伤方面具有可靠疗效。

　　北京中医药大学东直门医院2010级研究生樊燕萍，导师王俊宏