中国医学伦理学发展30年若干问题的反思

　　中国是一个非常重视医德医风教育和研究的国家。从唐代孙思邈的《大医精诚》到明代陈实功的《五戒十要》，其特点都是研究主体是医生，研究内容以中医医德为中心，强调医生加强修养，自我约束。1932年6月，医学伦理学先驱宋国宾撰写并出版了我国现代意义上的第一部医学伦理学论著《医业伦理学》。他在书中以中国儒家的仁义道德观为基础，对医师人格、医生与患者、医生与医生、医生与社会的关系作了“规己之规”，体现了中西医学交融的思想文化特征。新中国成立，确立了“三驾马车”的发展道路以及农村三级合作医疗卫生体系。医德教育强调救死扶伤，实行革命人道主义。用社会主义和共产主义精神要求医务工作者，强调医德医风教育。

　　改革开放以来，中国医学伦理学的发展从强调医德医风，到医学伦理学体系建设，再扩展到生命伦理学和生态伦理学新的领域。20世纪80年代以来，中国医学伦理学的发展轨迹表现出显著特征。从80年代初期到80年代末，大量翻译和引介国外医学伦理学研究成果，从《赫尔辛基宣言》到美欧新诞生的生命伦理学。这一时期，在邱仁宗、杜治政等前辈的不懈努力下，在南京铁道医学院培训班的基础上，建构起了中国医学伦理学研究者团队的骨干力量，建立了相关的学会等学术交流机构，创办了《医学与哲学》、《中国医学伦理学》(1988)等学术刊物，为学术交流提供了平台。

　　20世纪90年代，医学伦理学因为医学新技术的大量出现以及引人生命伦理学的内容而步人一个新的发展阶段。学者的学术走向分成了两大部分:一部分专家学者坚持将国外的理论动态、医学伦理学和生命伦理学理论成果引人国内，将世界卫生组织(WHO)、世界医学组织理事会(CIOMS)等国际组织的各种宣言、准则等介绍给国内相关专业的研究人员、临床工作者和卫生政策制定者，并将国际热点问题的讨论也引人国内，试图将国际规范作为解决问题的途径，走普世价值的道路;另一部分学者则转向中国化探索，试图寻找汉语言文化语境下医学伦理学的新发展途径。学术领域的争论、学派之间交流，促进了国内医学伦理学和生命伦理学研究的繁荣。

　　21世纪以来，医学伦理学多元化发展趋势更加明显，在各个领域都出现了很多新的成就，出现了具有学派特征的几个团体。具有代表性的学术组织有：中国自然辩证法研究会生命伦理学专业委员会、中国自然辩证法研究会医学哲学专业委员会、中华医学会医学伦理学分会等学术团体。形成了以中国医学科学院、北京协和医学院生命伦理学研究中心、北京大学医学人文研究院、山东大学生命伦理学研究所、东南大学医学人文学系、广州医学院人文学院等为代表的比较著名的研究中心和教学与研究组织。各个团体和机构以《中国医学伦理学》、《医学与哲学》为主要舆论阵地，发表自己的学术观点，推进国内医学伦理学研究事业发展。

　　笔者曾在段志光教授主编的《医学人文学导论》一书中以几乎完全相同的文字论述过当前医学伦理学研究的理论问题主要包括：个体权利与群体权利的张力人具有作为人的权利和尊严。人的权利和尊严不可侵犯。临床医学以个体的人(患者)为研究和治疗对象，因此临床医学主要涉及患者本人一作为个体的人的权利。强调尊重(包括：患者的自主性、知情同意、为患者保密、隐私权保护等方面的内容);有利不伤害(包括“不伤害”这一最低要求和“有利”这一较高要求两个方面);公正(包括医疗资源分配公正、回报公正、程序公正等内容，不仅要求具有形式公正还要求具有实质公正)。

　　公共卫生事业则以群体(包括健康人群、亚健康人群、患病的群体以及他们的混合体)和社会为其研究和关注的对象，关注群体、社区和整个社会的健康。强调群体和社会权利。从保健、预防和治疗疾病的视角看，两者具有一致性。但是从权利关系看，两者之间又具有显著的差异：临床医学侧重于患者个体权利和尊严，对象一般是患者。公共卫生关注群体的健康权利，对象一般是健康人群。在一些情况下，个体的权利与群体的权利之间会存在矛盾并发生冲突。

　　例如在“非典”期间，为了群体的利益，我们不得不将疑似患者隔离起来，对其个体权利作适当的限制。这显然是对患者权利的侵犯，侵犯的目的是防止病毒在健康人群中的扩散，引起更大的问题。那么，为什么同样是传染性疾病的HIV/AIDS不能采用这种方法，为什么不将病毒感染者或艾滋病患者隔离起来呢?也就是说，在什么情况下，这样的行为可以得到人道主义辩护呢?

　　一般情况下，个体的人权与群体权利之间会存在一定的张力。这种张力的平衡需要依靠法律和道德的力量加以规范和制约。

　　个体的人权的实现不能以妨碍(或者损害)他人正当权利和群体正当权利的实现为代价。正是基于这一原则，艾滋病病毒感染者或艾滋病患者必须将个人的健康情况告知性伴侣，也正是基于同样的原则，我们要求艾滋病病毒感染者或艾滋病患者不能故意传播艾滋病病毒一在明知自己是艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者的情况下，还要主动去同他人发生性行为或者故意与其他静脉吸毒者共用一个注射针具。同时，要求艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者在就诊时有义务说明自己的健康情况。

　　程序公正与实质公正的矛盾,局部利益与整体利益的冲突罗尔斯认为“公平即正义”。但具体怎样实施，却有不同的看法。目前，研究的有关公平和正义的问题涉及卫生体制改革的总体目标以及医疗卫生资源的分配等宏观问题，也涉及临床中的具体的微观问题“新农合’、“城镇居民医保”、在职人员的医疗保险以及其他一些商业性质的医疗保险，从根本上来看，所要解决的就是这个问题。近两年来热议的“神木医改”模式所解决的也是这个问题。

　　在微观领域，医院在对患者进行必要的检查和实施治疗前，一般要告知患者，甚至要求患者签字，以做到知情同意。如果患者因种种原因不具有或者丧失了理性抉择的能力，需要实施代理知情同意。这是一种形式化的要求或者说是程序公正的重要保障形式。

　　但是在临床上也确实存在这样的情况，因为患者或者患者的家属(或其监护人)由于文化、经济、心理等各种原因，拒绝在治疗方案知情同意书上签字，从而错失治疗良机，导致患者死亡，引发医疗纠纷。这种情况的出现会使医生非常难过。但是作为医生，他会做出怎样的选择呢?是要追求一种形式上的公正与正义?还是应该从患者最根本的利益出发，不过分看重所谓知情同意书的签字程序，大胆决断实施预定的治疗方案?

　　但是，如果是患者本人作出拒绝采用医生提出的治疗方案这样的决定呢?例如，由于宗教的原因而拒绝输血、由于基于对于腹中胎儿的爱而拒绝对患有严重遗传疾病或者生理缺陷的胎儿实施流产术等，都属于这一类情况。医生能否根据他自己的意愿或者根据国家的利益、民族的利益、社会的利益，或者所谓孕妇本人的根本利益或其家庭的利益而强行实施流产术/引产术呢?能否在不告知患者本人的情况下，在手术过程中为了挽救患者的生命偷偷地为患者输血呢?在这里，我们遇到了程序公正和实质公正之间的矛盾，以及局部利益和整体利益(或根本利益)之间的冲突。

　　这种利益冲突还可能存在于制药公司、研究机构、作为研究人员的医生以及作为受试者的患者之间，也可能存在于患者与保险公司、雇用单位之间，甚至存在于患者本人与其家属之间。目前医患关系紧张，在很大程度上就是由于利益冲突引起来的。甚至出现了患者家属由于花费不起昂贵的医疗费用而代替患者选择放弃治疗的情况，这种悲剧的发生就是患者本人与其家属之间利益冲突的例证。

　　利益冲突可能引发非常严重的不良后果，甚至可以直接导致患者死亡。例如上述患者家属由于经济利益冲突而代替患者作出放弃治疗的决定，引发的后果是可想而知的。前些年发生于基因治疗领域中的“Gelsinger事件”也是人们讨论的利益冲突的热点话题之一'。

　　3民族性与普世性价值观争论

　　美国莱斯大学生命伦理学家恩格尔哈特2007年11月在南京国际生命伦理学论坛暨老年生命伦理与科学会议上曾发表了题为《对全球性道德的探求:生命伦理学，文化战争和道德多样性》的讲话，[3]就道德多元主义和后现代道德危机问题提出以下看法：

　　人类对于道德及道德多样性问题，进行了大约2500年的哲学沉思，几乎没有获得支持建立普遍道德规范的可能认识的经验基础，至少对适应于普遍境况的我们是有理由这么说的。作为一个概念问题，如果没有假定的观点作为论据，没有循环论证，或者没有进行一个无穷的后退，关于道德标准化内容的争论看起来不会经过合理、理性的讨论而达到一致。这种状态使得全球道德计划成为一个问题。事实上，与这些思考产生冲突的正是关于正当与非正当行为、好与坏的行为、作为一种普遍固定规范的道德计划本身。因此，他认为关于普遍正当行为的现代性信仰本身已经成为一个严重的问题。

　　在医疗实践领域，不同文化语境背景下的流产、安乐死、医疗保健的公有和私有资源再分配等都成为争论的话题。另一方面，我们也看到了，自20世纪中期生命伦理学诞生以来，生命伦理学以它特有的广泛的普适性和超越意识形态的特征，跨越国界，超脱宗教和政治对立，在人类精神家园垦拓了共同的语境，将其发展成根植于日常生活的哲学事业。

　　普遍性与民族性的关系成为生命伦理学乃至整个医学人文科学争论的焦点。一种观点强调医学人文性所具有的民族性和地域性特征，指出了只有民族性才能够国际性;另一种观点强调医学人文的普遍性和国际性，认为医学的人文性本来就不属于某个民族特有，它本身就具有多元化基础上的普遍性。

　　恩格尔哈特看到了“全球生命伦理学共识的瓦解”，同时，他强调生命伦理学应当从不正当的风俗和限制中解放出来，因为这些传统或限制是和普遍道德

　　原则相违背的。也就是说，生命伦理学应该支持启蒙运动和法国大革命渴望实现的那种普遍道德社会的愿望。同时他认为，生命伦理学不仅仅是国际的，而且是追求对于善、正当和公正的内容丰富的观念。正是由于生命伦理学的这一特征，使它自诞生以来很快就为各种文化和宗教传统以及不同政治体制和意识形态的国家民族和个人所接受。

　　问题研究与体系建构以生命伦理学为焦点，医学人文学应当以问题研究为中心，还是应当将注意力放在建构理论体系?国内学者对于这个问题存在不同的看法。一种观点认为，[5]生命伦理学是在规范伦理学、权利伦理学以及程序伦理学的框架内发展起来的。生命伦理学不是以建立体系为其目的，而应该将注意力放在中国目前的具体问题上。生命伦理学强调问题研究，强调它的实践性，并非不重视理论思维，恰恰相反，这种理论思维立足于实践，回应实践的需要。因此这种观点认为，生命伦理学不是哲学伦理学或理论伦理学，追求唯一的最纯粹、最完备、最自洽、最连贯的伦理学理论，而是应用或实用伦理学，要解决问题，效用论和道义论是两个最基本最有效的理论。但应用不是理论或原则的推演，在应用中必须考虑情境。在不同情境中某个价值处于突出地位，在另一情境可能就不是了。如临床中的病人、研究中的受试者是脆弱人群，他们的权利和利益应当置于首位;但在公共卫生情境下，他们的个人权利和利益虽然也要考虑，但不能置于首位。

　　生命伦理学的工作重点不在构造理论体系，但是，原伦理学、现代生物医学和传统文化对于生命伦理学的影响却值得我们认真研究和对待。

　　另外一种观点认为，[6]生命伦理学要有自己的理论体系，要在不同的文化圈中形成各自不同的理论框架。因此，怎样使生命伦理学在不同的文化传统和各种式样的哲学思潮中得以生存和发展便成为研究的课题。

　　第二种学术观点侧重于理论体系的构造，侧重于研究生命伦理学的文化之根，侧重于研究汉语文化语境下的生命伦理学理论特征，强调生命伦理学的后现代文化特征，对于构造生命伦理学理论体系，特别是对建构具有中国特色的生命伦理学理论体系具有积极的价值和意义。

　　关于生命伦理学的理论体系，这种观点认为，生命伦理学在某种意义上应当是“伦理生命学”，它应当是这样一门学科:对人的生命状态进行道德追问;对生命的终极问题进行伦理研究;对生命科学技术进行伦理裁判与反省;对生命、特别是人的生命的本质、价值与意义进行道德哲学解读。生命伦理学的核心不在于对某一种或几种道德理论的应用，而是研究和创制适应于生命本体或生命科学技术发展的道德哲学理论;它不仅限于解释与论证生命行为和生命科学技术行为的合道德性，而且必须帮助人们努力认识生命的所有问题或难题。探讨生命现象、生命技术、医药卫生等领域的伦理问题仅仅是它十分表浅的研究内容之一;对于灵性生命和精神生命的哲学化注视，是其重要的使命。应用伦理学原则与规则去解释具体生命科学实践问题或医学问题，必须建立在对所有道德哲学学派和学说的研究基础之上，这就决定了它不是一般意义上的应用伦理学，假如应用伦理学存在的话。生命伦理学是一个为符合生存目的和人的或其他生命存在的思辨体系与实证策略系统，它是后现代文化的一部分和后哲学时期人类对生命“悟”和“省”的标志，它尤其注意对生命的终极关怀，它有独特的学术品格与研究方法，它在特殊的语境下运用特殊的语言符号、依于特殊的逻辑秩序构建人文学、社会科学与生命科学的内在关系;由于它对灵性生命的先验自觉以及与宗教神学的血缘联系，它离不开神学特别是基督教神学的营养与哺育。

　　上述两种观点反映了国内学者对于生命伦理学学科性质、地位、作用等方面的不同看法。前者侧重于处理国内生物医学研究和临床医学实践中存在的具体问题，以问题为中心，侧重于引人国际规范，面向世界，努力做到洋为中用。后者侧重于理论体系的建构，注重研究生命伦理学的文化根源，以伦理道德为中心，突出汉语文化下的理论特征。虽然前者认为，生命伦理学不以建立体系为目的，强调问题研究，强调它的实践性，但并非不重视理论思维，而是不以构造理论为学科追求的终极目标。前一种观点对于促进中国生命伦理学的诞生和发展，对于促进生物医学研究和临床医疗实践活动走向规范化和国际化，促进国际社会对于中国的了解，建立互信关系都起到了极大的推动作用。

　　在纪念中国医学伦理学与生命伦理学研究30周年之际，我们需要清醒地认识到，随着国际合作的加强，具有普适性的医学伦理规范还在建设当中。在途中，有很多工作要我们医学伦理学工作者去做。不断出现的具有中国特色的新问题，需要我们医学伦理学工作者面对一不仅需要我们去探讨解决这些具体问题的方案，还需要认真思考产生这些问题的深层原因。中国的医学伦理学事业前途远大，医学伦理学科研工作者任重道远。