阿司匹林用于心脑血管疾病防治的现状

摘　要：阿司匹林是经典的非甾体解热镇痛药，最初只作为解热止痛剂使用。现今其被临床广泛应用为减少心脑血管疾病的发生（一级预防）和改善疾病发生后的预后和复发（二级预防）以及心脑血管疾病急性期的治疗的一线药物，本文就阿司匹林用于心脑血管疾病防治的现状做一综述。

关键词：阿司匹林，心脑血管疾病，预防

　　阿司匹林，又名乙酰水杨酸，最初仅作为解热镇痛药，随着医学的发展以及长久的临床实践证明，其药理作用除了解热镇痛抗风湿以外，还具有明显的抗血小板凝聚作用，且对心血管疾病的预防发挥着重要的作用。现今临床上阿司匹林作为一种有效的抗血小板聚集药被广泛应用于心脑血管疾病的预防，多年来临床试验已提供强有力的循证医学证据，应用阿司匹林可使心肌梗死、脑卒中等高危患者的血栓性血管事件和非致死性卒中分别减少1/4，非致死性心肌梗死减少1/3，血管性死亡减少1/6^[1，2]。本文就阿司匹林的作用机制、心脑血管疾病防治现状做一综述。
1、 作用机制
　　血栓形成是心脑血管事件的发病基础，可引起心肌梗死、脑卒中、心绞痛等。血小板聚集是血栓形成的核心步骤，而阿司匹林具有不可逆的抑制血小板聚集作用，因而能够防止血小板聚集形成血栓，从而起到预防心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件发生的作用。血栓素A2（TXA2）是活化血小板，促使血小板聚集产生血栓的主要物质，而阿司匹林通过与血小板中的环氧化酶结合，致使TAX2合成减少，产生抗血小板聚集作用，影响血栓的形成，有效地预防严重的心脑血管事件的发生^[3，4]。由于阿司匹林抑制血小板的环氧化酶是不可逆的，且作用时间较长，因此只需小剂量的阿司匹林就可以预防血栓的发生。阿司匹林的推荐剂量为75mg～150mg/d。
　　2、阿司匹林的一级预防作用
　　一级预防又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因所采取的措施。心脑血管事件的一级预防是指对于从未发生过心脑血管栓塞事件的人群，采用各种措施防止首次血管事件的发生。对于是否使用阿司匹林进行一级预防作用，存在一定分歧。有报道认为虽然阿司匹林可以降低心脑血管事件的发生，但同时也增加了出血的风险，并且时对于哪些人群应该使用阿司匹林也有不同判断。
　　对于这些分歧，国际上对阿司匹林一级预防展开大量的研究。
　　内科医生健康研究（PHS）证实阿司匹林能显著降低健康男性首次心肌梗死危险。该试验结果分析显示阿司匹林具有显著疗效：使首次心肌梗死风险降低44%，同时也证实小剂量阿司匹林胃肠道不适与安慰剂组无差异，其颅内出血发生率也与安慰剂组无差异。女性健康研究（WHS）也表明，接受阿司匹林100mg/隔日治疗的健康女性，与安慰剂组相比，健康女性首次脑梗死危险显著降低24%。，并且首次心肌梗死降低34%。同时小剂量阿司匹林是安全的，阿司匹林组与对照组胃肠道不良事件无显著性差异，说明小剂量阿司匹林胃肠道副作用发生率较低，颅内出血发生率也较低（该试验使用德国拜耳公司生产的拜阿司匹灵）^[5]。
　　对于哪些人群应该使用阿司匹林做一级预防，一直存在争议。由于阿司匹林主要的不良反应包括出血并发症、胃肠道刺激症状等。在一级预防中，阿司匹林的疗效取决于血栓危险和出血危险二者之间的评估。2005年中国规范使用阿司匹林专家共识推荐对于10年缺血性心脏病风险≥10%的人群长期使用阿司匹林小剂量（75-100mg/d）作为一级预防用药^[6，7]。2006年AHA/ASA一级预防指南推荐：对于10年冠心病风险≥6%-10%的患者应长期使用阿司匹林（75-160mg/d）作为一级预防用药。由此可见阿司匹林作为心脑血管事件一级预防的地位和作用。
3、 阿司匹林的二级预防作用
　　心脑血管疾病的二级预防是指对于已经发生血栓栓塞性事件的人群，采用相关措施预防事件再次发生。
　　阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的作用得到了广泛的临床研究的支持，其疗效是肯定的.。这种廉价的药物在心脑血管病患者的二级预防中，可以有效降低严重心血管事件风险25%，其中非致命心肌梗死下降1/3，非致命卒中下降1/4，所有血管事件下降1/6[1]。
　　需要阿司匹林进行二级预防的心血管疾病患者包括：稳定型心绞痛患者、冠心病稳定期患者以及心血管疾病血栓高危患者等。
4、 对高血压、糖尿病患者的影响
　　高血压是最常见的心脑血管疾病，其发生脑卒中、心肌梗死等严重心脑血管事件的概率明显高于正常人群。由于阿司匹林和高血压都有可能导致脑出血的危险性增加，因此，高血压曾被认为是阿司匹林应用的禁忌。但国内有研究报道，血压控制在正常范围内的高血压患者长期服用小剂量阿司匹林，可以有效地进行心脑血管事件的一级预防，而脑出血的发生率并未提高[7]。我国2005年高血压防治指南也指出对于血压控制满意的高血压患者，可长期使用小剂量阿司匹林（75-150mg/d）进行心脑血管疾病的一级预防，推荐使用剂量为75mg/d，若患者血压较高，需首先进行降压治疗，待其血压降至上述标准以下后（<150/90mmHg），再开始服用小剂量阿司匹林，否则降增加其出血风险。
　　糖尿病患者也属心脑血管疾病的高危人群，糖尿病患者死于心血管疾病的危险较正常人群高2-4倍，而阿司匹林通过国外的多项研究表明，可以有效地预防糖尿病患者心脑血管事件的发生^[8]。内科医师健康研究(PHS)表明，糖尿病亚组显示阿司匹林使首次致死性心梗发生率下降高达61%。2007年《中国2型糖尿病防治指南》建议：应用小剂量阿司匹林作为以下人群的一级预防措施：（1）心血管风险增加的2型糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。（2）心血管风险增加的1型糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。心脑血管事件高危的糖尿病患者，应长期使用小剂量阿司匹林（75-162mg/d）作为一级预防用药，推荐剂量为75mg/d。
　　为了解决小剂量阿司匹林安全性差和疗效差的问题，国内外学者正在寻找比小剂量阿司匹林更安全、更有效的药物。近年来西洛他唑受到重视。日本一项西洛他唑预防缺血性卒中复发研究对1067例患者的意向分析显示相对危险度(RR)显著降低，且未见明显的临床不良药物反应^[9]。
5、 阿司匹林抵抗
　　长期服用常规剂量阿司匹林后血小板未被抑制或未被充分抑 制，仍再出现血管缺血事件，临床就称为阿司匹林抵抗（AR）。AR的概念分为两种情况：一种是指服用治疗剂量阿司匹林的患者仍然发生心血管事件，即临床AR；另一种是指实验室检查发现阿司匹林不能有效抑制血小板的功能，包括不能抑制血栓素的生物合成和血小板聚集，即生化AR。
　　目前对阿司匹林抵抗没有明确的诊断标准，也缺乏严谨的科学数据的调查，甚至出现有报道怀疑其是否真实存在^[10]，对于此学者将有待进一步研究。
　　6、结语
　　阿司匹林作为一种有效的抗血小板聚集药被广泛应用于心血管事件的预防中，为医生提供了一个很好的治疗平台。阿司匹林是效益风险比和效益费用比最高的药物之一，对于我国发展中国家，经济有效的预防方法显得更有实际意义。
参考文献
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