经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的临床治疗

摘　要：目的：总结我院经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的体会。方法：收集2008年7月至2011年12月在我院行PCI治疗的急性心肌梗死患者21例，观察其治疗前后心功能（LVEF、LVESD、LVEDD）、心肌标志物cTnⅠ、CK-MB和血浆BNP水平，探讨PCI治疗效果。结果：21例患者介入均成功，LEVDD，LVEF，LVESD 均有改善，与治疗前相比差异具有统计学意义（P<0.05），心肌标志物cTnⅠ、CK-MB和血浆BNP水平均有明显下降。死亡1例，死亡率4.8%。结论：AMI患者行PCI术可有效缓解心肌坏死，保护左心室功能。

关键词：经皮冠状动脉介入术；急性心肌梗死；左心衰；

　　急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性、不可逆性坏死。左心功能衰竭是AMI常见的常见并发症之一，一旦合并发生则呈进行性泵衰竭，预后差，死亡率很高。因此，尽早开通梗塞血管挽救濒死心肌是急性心肌梗死的治疗重点。研究表明，经皮冠状动脉介入治疗((percutaneous coronary intervention, PCI)可有效恢复血流再灌注，改善心功能，已成为急性心肌梗死再灌注治疗的常用方法之一。本研究从2008年7月至2011年12月收集了在我院行PCI治疗的急性心肌梗死患者21例，临床治疗体会如下：
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取从2008年7月至2011年12月在我院行PCI治疗的急性心肌梗死患者21例，其中男16例，女5例，年龄45-83岁，平均年龄70.14±8.35岁，心功能分级采用美国心功能分级标准（NYHA）[1]，心功能Ⅱ级8例，Ⅲ级10例，Ⅳ级3例；心肌梗死的部位前壁（包括广泛前壁）11例，侧壁1例，下壁8例，后壁1例。AMI诊断标准采用全国急性冠脉综合征诊断指南。排除严重的内分泌疾病、恶性肿瘤、肝肾功能不全以及心律失常等。
　　1.2治疗方法
　　所有患者经检查均符合AMI诊断，备皮、碘过敏试验、口服阿司匹林0.3g，波立维300mg，静脉输液后行PCI治疗。患者穿刺右股动脉或右桡动脉，放置动脉鞘管后一次性给予普通肝素3000u，先行冠状动脉造影（CAG），根据造影结果并结合12导联体表心电图改变判断罪犯血管并行PCI治疗。术后鞘管滞留4 h，阿司匹林100 mg， 1次/d，低分子肝素5000u皮下注射，2次/d，持续5至7天。波立维75mg，1次/d，持续至少一年。
　　1.3PCI成功标准
　　PCI术后血管腔直径较术前增加≥50％，靶血管残余狭窄<30％，向前血流TIMI血流2，3级且胸痛明显缓解。
　　2观察指标
　　2.1心脏超声指标     收集心脏治疗前后作超声心动图检查，测定左心室射血分数LVEF、左心室收缩末期内径LVESD、左心室舒张末期内径LVEDD，以评价治疗对患者血流动力学的影响；
　　2.2血B型利钠肽(BNP)   测定所有受试者肘静脉血BNP，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定。
　　 2.3血清肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）和肌酸激酶同工酶（CK-MB） 入院后采血一次，采用胶乳增强免疫比浊法测定患者血清cTnⅠ、CK-MB。
　　3疗效判定标准
　　显效：心功能进步2级以上，症状、体征明显改善；
　　有效：心功能进步l级，但未达到I级心功能，症状、体征及各项检查有所改善；
　　无效：心功能无明显变化，或恶化甚至死亡。
　　4统计方法
　　运用SPSS13．0统计学软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差（ ）表示，采用配对t检验分析治疗前后各指标差异，计数资料采用检验。P<0.05为具有统计学意义。
　　5结果
　　2.1心脏超声指标分析
　　21例患者介入治疗均获得成功，血流开通达TIMI3级的有19例，TIMI2级的有2例。术后有绝大部分患者胸痛于2小时内缓解，1例患者胸痛缓解不明显，1例死亡。
表1 21例行PCI患者治疗前后心功能测定比较

表1可见经PCI治疗后，LEVDD明显缩小，左室射血分数LVEF显著增加，LVESD 也有一定程度改善，与治疗前相比心功能大幅度改善，差异均具有统计学意义（P<0.05）。
2.2血B型利钠肽(BNP) 、cTnⅠ及CK-MB治疗前后比较
表2 21例行PCI患者治疗前后cTnⅠ、CK-MB和BNP比较

AMI合并心力衰竭患者行PCI治疗组治疗后较治疗前心肌标志物cTnⅠ、CK-MB和血浆BNP水平均有明显下降，差异具有统计学意义。见表2.
2.3心肌梗死治疗前后临床疗效比较
表3 治疗前后临床疗效比较

PCI治疗AMI合并心力衰竭总有效率达到90.4%，死亡1例，死于顽固性心衰，病死率4.8%，死亡病例为多支病变。
　　6讨论
　　对于急性心肌梗死的患者来说，临床上尽早得到再灌注，其治疗效果越好。再灌注治疗能早期使闭塞的冠状动脉再通，使濒临坏死的心肌可能得以存活，或坏死范围缩小，预后改善，是一种积极的治疗措施[2]。目前，PCI是再灌注最佳治疗方案之一，可获得比药物溶栓治疗更高的梗死相关动脉（IRA）开通效果，对于一些高龄或合并心衰的AMI患者有更好的治疗效果。
　　CTnI是心肌细胞的特异性抗原，仅存于心肌细胞中，目前已成为心肌损伤标记物，它比肌酸磷酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)具有更高的心肌特异性，能更准确反映心肌损伤程度，因此，cTnI能更早为AMI提供诊治依据[3]。正常人血液中cTnI含量一般很低，当心肌细胞发生缺血损伤时，游离的cTnI从被损的细胞膜释放入血液，造成血清cTnI迅速升高。
　　用传统静脉溶栓治疗AMI，梗死相关动脉的开通率仅为50-75％，最为有效地溶栓剂能达到TIMI 3级的血流仅54％，其中半数溶栓患者只能达到TIMl2级，且残余狭窄，再闭塞率达15-30％。直接PCI治疗血管再通率>90％[4]，并且可以获得稳定、有效、持久的梗死相关动脉的开通，PCI能够迅速恢复心肌供血，使受损心肌得以修复，从而使血清CTnI、CK-MB随之降低，避免了溶栓治疗的诸多局限性。本次研究中21例患者的IRA开通率为100％，其中TIMl3级的有19例，TIMl2级的有2例，患者于血管开通后胸痛症状明显缓解，肌钙蛋白I、磷酸肌酸激酶峰值提前，证明PCI治疗AMI的有效性。
　　BNP是包含32个氨基酸的多肽，其主要功能是利钠、利尿和扩张血管，并拮抗肾素血管紧张素醛固酮系统和交感肾上腺素系统的活性，在维持循环系统能的稳定中发挥着重要作用。BNP作为心衰生化标志物的出现和在检测中的应用，为心衰的诊断、病情监测和预后判断提供了简便有效的实验室指标。因此，临床上通过BNP的测定来判定心衰的严重程度。本研究发现行PCI治疗后，血浆BNP水平显著降低，结合LEVDD、 LVEF和LVESD心功能指标，提示由于IRA开通率高，再灌注等使左心衰得到了明显的控制，心功能改善率达到90.4%。
　　综上所述，AMI合并左心衰早期行经皮冠状动脉介入治疗，能够有效持久地开通梗死相关血管，抑制心肌坏死后的左心室重构 ，改善左心室收缩及舒张功能，降低死亡率，疗效确切、安全可靠。建议在有诊疗条件的医院，应将PCI作为AMI合并心衰的首选治疗方法[5]。

参考文献：
[1]陈灏珠. 实用内科学[M]. 第10版.北京:人民卫生出版社,1997:1093
[2] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会, 中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2009, 37(1): 4-25
[3]Chalela JA, Ezzeddine MA, Davis L, et al. Myocardial injury in acute stroke: A troponin I study [J].Neurocrit Care, 2004, 1:343-346
[4]韩立宪，王贵松，徐泽升，等. 急性心肌梗死介入治疗与静脉溶栓后介入治疗的比较研究[J].中国介入心脏病学杂志，2002，10(4)：209-210
[5] 汪斌, 朱中生, 单炳南, 等. 介入治疗冠心脏病在基层医院的应用[J]. 安徽医学, 2008,29(5): 629-630

 

本文链接：http://www.qk112.com/lwfw/yxlw/zhongyixue/80502.html