急性放射性口腔黏膜炎的管理的策略分析

　急性放射性口腔黏膜炎是头颈部肿瘤放射治疗过程中常见的并发症之一，90%～97%的患者出现不同程度的黏膜炎；而接受同步放化疗者，几乎每例患者均出现黏膜炎。一般当靶区照射剂量达20～30Gy时，患者开始出现相关症状，轻者疼痛，影响吞咽、进食及语言等，严重可因损伤严重被迫暂停或终止治疗。因而对其预防及治疗已日益受到重视。作者回顾了近年来国内外的相关文献，现报告如下。
　　放射性口腔黏膜炎的发生机制及相关因素
　　急性放射性口腔黏膜炎的发生机制：①黏膜直接损伤：放射线对基底细胞的损伤，使黏膜细胞的分裂补偿机制受到影响，黏膜的厚度降低，脆性增加，进食等微小机械性的刺激让黏膜受损率增大。②口腔屏障功能的破坏：放疗损伤唾液腺，使唾液流量及质量均大大的降低，口腔自洁及免疫功能受限，导致口腔卫生不良，酸度增加，PH下降、原有微生物环境失调，引起口腔黏膜发炎、破溃。同时放疗可引起口咽部的无菌性放射性口咽炎，使渗出增多，成为局部良好的细菌培养剂，从而引起口咽部感染明显增加。③氧自由基浓度升高：放射性口腔炎的发生与放射治疗过程中内源性氧自由基浓度升高，以及清除氧自由基的超氧化物歧化酶（SOD）活性下降有关[1]。电离辐射作用下生物体内产生的氧自由基及其活性衍生物对核酸、蛋白质和生物膜等重要生物大分子的损伤已被证明是辐射损伤的重要原因，而照射后内源性自由基产生的增加及清除自由基SOD活性的减弱，进一步造成严重损伤。
　　发生放射性口腔黏膜炎的相关因素：①照射剂量：包括单次照射剂量、总剂量，放射性口腔黏膜炎的发生率与照射剂量呈正相关，累积剂量越大发病率越高[2]。②放疗技术：包括分割方法、射线种类以及对放射副反应的处理，超分割放射治疗技术较常规分割法肿瘤疗效增强，但当分次剂量超过115Gy时急性黏膜反应明显加重[3]。③全身免疫功能下降：头颈部放疗联合化疗者，其口腔黏膜反应程度明显高于单纯放疗的患者[4]。化疗药物的不良反应；化疗药物对增生活跃的黏膜细胞的损伤、使唾液的PH值发生改变，射野内的口腔黏膜吸收的射线剂量要比其他的器官或组织大。放、化疗使造血系统免疫功能受到抑制，机体抵抗力下降。此外，患者治疗时间长，社会心理压力大，精神紧张、失眠、食欲不佳、营养失调，导致机体抵抗力进一步降低，组织修复能力差。④口腔卫生：口腔卫生差者，口腔黏膜损伤后易发生口腔感染。
　　放射性口腔黏膜炎的临床表现及分级
　　临床表现：轻者口腔黏膜出现充血水肿，患者表现为口干咽痛、吞咽不适等症状；重者口腔黏膜出现白膜反应，甚至出现溃疡和渗血，患者表现为烦躁不安、口咽疼痛、声音嘶哑和吞咽困难等症状，部分患者则合并有程度不同的低热和呼吸困难，少数患者则因吞咽疼痛而不能进食，最终导致营养不良，身体抵抗力下降。
　　目前常用的分级方法有两种：①WHO推荐的4级评价法[5]：Ⅰ度：口腔黏膜出现红斑、疼痛；Ⅱ度：口腔黏膜出现红肿、溃疡， 第一论文网 但患者能进食；Ⅲ度：口腔黏膜出现溃疡，患者能进流质饮食；Ⅳ度：口腔黏膜出现溃疡，患者不能进食。②北美放射肿瘤治疗协作组（RTOG）急性放射损伤分级标准[6]：0级：无红肿、疼痛，无吞咽困难；1级：黏膜充血、红肿、疼痛，轻度吞咽困难，能进固体食物；2级：斑点状黏膜炎，中度疼痛，中度吞咽困难，能进软食或流食；3级：片状黏膜炎占照射区50%以下，有明显疼痛；4级：片状黏膜炎占照射区50%以上。
　　放射性口腔黏膜炎的干预
　　放疗前的干预：①积极治疗龋齿及其他牙齿疾病，若拔牙，应等伤口愈合后方可开始放疗。②心理护理：耐心向患者讲解放疗相关知识，告知可能发生的反应、处理方法及注意事项。减轻患者的心理压力，积极配合治疗。③健康教育：宣教口腔卫生的重要性，教会患者如何保持口腔的清洁卫生，并为患者制订日常的口腔护理常规。同时对患者家属进行同期健康教育，使其掌握有关放疗知识、营养学知识、放疗反应应对方法等。
　　放疗期间的干预：⑴饮食指导：指导患者进食清淡、易消化、高热量、富含蛋白质及维生素丰富的食物，多食蔬菜、水果。勿食油炸、坚硬、过热、辛辣等刺激性食物，戒烟酒。如放射性口腔黏膜炎达Ⅲ级，则进流质饮食，多饮水，2000ml/日以上，保持口腔清洁湿润。⑵口腔功能锻炼指导：教会患者经常做张口叩齿运动，使口腔黏膜皱襞处充分进行气体交换，破坏厌氧菌生存环境，防止口腔继发感染。为预防张口困难、颈部活动受限，应做张口练习，如口含小塑料瓶和光滑的小圆木等，做颈部前、后、左、右旋转运动。有规律的漱口。饭后及睡前用软毛牙刷清洁牙齿及牙龈。假牙每天拿下来清洗，睡觉时取出。⑶放射性口腔炎的处理：①早期使用口腔黏膜保护剂：超氧化物歧化酶（SOD）：SOD作为氧自由基的清除剂，在放疗中补充外源性的SOD，使体内或局部SOD浓度增加，可减轻放射性损伤[7]。复方茶多酚含漱液：能减少体内氧化自由基增多，增强微血管弹性、韧性，防止出血，改善血液循环，减轻疼痛[8]。益口含漱液（甘草甜素、茶多酚、维生素E、三氯新、甘油）：能清除自由基、维护口腔黏膜的完整性、预防口腔感染，减轻疼痛[9]。口服参麦饮（双花10g，沙参9g，生地9g，麦冬9g，胖大海6g，甘草6g）：预防性治疗急性放射性口腔黏膜炎[10]。②低温疗法：放疗前将冰袋置于照射野皮肤30分钟，然后立即放疗。冰敷使颊黏膜温度下降，使口腔黏膜血管收缩，黏膜组织氧含量降低，对放射反应减弱，从而保护或减轻了放射对口腔黏膜的损伤[11]。③疼痛的控制：甘露醇合剂（20%甘露醇注射液250ml，维生素B12注射液40mg，2%利多卡因注射液20ml，庆大霉素注射液32万U，地塞米松注射液20mg均匀混合）漱口：可消肿、止痛、抗感染[12]。④调整放疗技术：利用三维适形放疗和调强放疗技术，以尽可能保护正常组织，减少黏膜损伤。
　　放疗结束后的干预：①饮食宣教：由于唾液腺受到放射性损伤，口腔黏膜干燥，指导患者进软食、减慢进食速度、多食水分含量高的水果、蔬菜如：梨子、荸荠等。②功能锻炼：放疗后1年内继续张口练习，进行上下牙齿的相互咬合撞击，练习舌前伸、后缩、卷动等动作，每天数次，并配合颈部肌肉的锻炼，动作速度宜慢，幅度不宜过大，从而有效地预防肌肉萎缩、关节僵硬， 提高面颈部肌肉的能力，预防治疗性张口困难。③口腔环境：保持口腔清洁卫生，经常湿润口腔，每天饮水2500ml左右。告知患者放疗后3年内避免拔牙等口腔内有创性操作。
　　目前，放射性口腔黏膜炎是一种难免性放疗损伤，及时干预能延缓其发生时间，降低反应程度，减轻患者痛苦，提高患者生活质量。
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