药物扩张宫颈法在绝经期妇女取环术中的问题和

放置宫内节育器（intrauterine device，IUD）是应用最广泛的节育措施之一，据估计，我国40%～50%的育龄妇女采用此种方式避孕[1]。而女性在绝经期会出现卵巢功能减退、雌激素水平下降以及宫颈和阴道发生萎缩等因素，会造成IUD错位和/或嵌顿，增加了取环手术的难度。机械性扩张宫颈或采用宫腔镜取环，方法均较复杂，且容易让患者经历巨大的痛苦。如何提高绝经期妇女取环术的成功率，减轻患者的痛苦以及减少不良反应，是妇产科面临的一项挑战[2]。笔者在临床实践中，采用药物扩张宫颈，在绝经期妇女取环术中取得了良好的效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料
　　选择2010年1月至2013年6月到我院要求取环的绝经期妇女300例，均经X线摄片或B超证实为IUD。年龄47～69岁，平均（57.1±8.6）岁；绝经1～17年，平均（6.3±3.9）年；放置IUD 18～38年，平均（28.8±11.5）年；产次1～6次，平均（3.5±1.6）次。全部受术者均无药物过敏史、无手术禁忌证及内科严重并发症，符合取环术的要求。按照来院顺序，将所有手术者随机分为观察组和对照组，每组各150例，经统计学分析，两组手术者的年龄、绝经时间、放置IUD时间、产次以及IUD种类差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2方法
　　所有受术者术前均行血常规、白带常规、心电图、X线、B超、妇科检查，排除取环手术的禁忌证，同时明确子宫位置、大小、宫壁厚度，IUD位置和类型以及与子宫壁、子宫颈内口、子宫底的关系。观察组经本人知情同意，于术前12小时一次性口服米非司酮50mg，对照组不给予任何药物。所有手术者均根据取环术操作常规进行取环。即受术者排空小便后，取膀胱截石位，复查子宫情况，常规消毒，暴露子宫颈，探针探查宫腔深度及IUD位置。宫颈暴露困难时由助手在耻骨联合上方推压子宫底帮助固定子宫位置，使萎缩的宫颈暴露。若IUD环位体会不清，以小号刮匙轻柔搔刮宫腔，加深对环位的体会后，用取环钩将环钩住而取出。若取环术中宫颈口遇到阻力，须行扩张宫颈至5号后再取环[3，4]。
　　1.3 观察指标及判定方法
　　1.3.1 宫颈松弛、扩张的判定
　　松弛：术中无需扩张宫口，可直接取器；部分松弛：需用直径4.5～5.5 mm扩张器扩宫口，患者感到疼痛，但尚可耐受；松弛欠佳：宫口未开或极度狭窄，探针无法通过宫颈内口。
　　1.3.2 取环术综合反应程度判定标准
　　重度反应：受术者无法耐受的下腹疼痛，伴恶心、呕吐、出冷汗；中度反应：下腹疼痛明显，伴恶心、呕吐但尚可耐受；轻度反应：受术者仅有下腹坠胀感。
　　1.3.3 取环效果评价
　　取环顺利：无需扩宫颈口，用取环器可顺利将IUD取出；取环困难：取环钩不能直接取出IUD，需要辅助扩宫，扩宫后经撬刮、牵拉、剪断、抽拉，才能取出IUD；取环失败：手术未能取出IUD。
　　1.3.4 手术时间：从探针进入宫腔开始至IUD取出为止；
　　1.3.5 出血量
　　采用称重法估计取环术的出血量：手术前后称重纱布敷料等，重量差按血液比重1.05换算成毫升数。
　　1.4 统计学方法
　　使用SPSS for windows 13.0统计软件包进行数据收集与统计分析，计量资料表示为（x±s），采用t检验；计数资料用百分率表示，采用X2检验。
　　2结果
　　2.1 宫颈松弛软化、扩张情况及取环效果
　　与对照比较，观察组宫颈松弛软化、扩张效果更好，取环成功率明显更高，两组比较差异有统计学意义（均P<0.01）。见表1。
　　2.2取环术综合反应情况
　　观察组重度反应7例，占7.0%，明显低于对照组，而轻度反应明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。此外，观察组受术者在用药后只有5例出现了一过性的轻微核心，未发生其他不适。见表2。
　　2.3手术时间和出血量
　　观察组的手术时间和出血量均小于对照组，两组比较差异有统计学意义（均P<0.05）。见表3。
　　3讨论
　　取环术操作简单，一般都能顺利进行，但绝经期妇女由于其卵巢功能减退，使其内分泌功能发生了变化，具体表现为雌激素水平下降，子宫体和宫颈萎缩，弹性降低甚至消失，难以扩张，加上阴道黏膜变薄，穹隆消失，使IUD与子宫腔的相对大小发生变化，加上IUD在宫腔内时间过长，光滑度下降，钢丝可能变质，使得IUD容易发生错位嵌顿，明显增加了IUD取出的困难度。传统的取环术采用机械方法扩张宫颈，疼痛刺激迷走神经，增强了迷走神经的兴奋性，可能导致迷走神经亢进综合征，受术者不仅要遭受剧烈的疼痛，也有可能并发宫颈裂伤、子宫穿孔等危险[3-6]。为此，临床医生尝试了多种办法来减轻绝经期妇女取环的痛苦，提高取环的成功率，如有研究着尝试宫颈注释利多卡因，但因宫颈血供丰富，注释易引起出血，妨碍操作[5]；也有研究者给予受术者口服尼尔雌醇、倍美力等，起到软化或扩张宫颈的效果，但需要提前1周左右服药，时间较长[6]；而异丙酚/芬太尼经静脉麻醉需要在术前禁食4小时，且麻醉有一定风险，操作相对复杂，需要麻醉师及相应的设备辅助[7]，上述这些方法虽然有一定的效果，但都受到一定的限制，不利于在临床推广应用。
　米非司酮是一种抗孕激素和抗糖皮质激素活性的合成激素，最初在临床上用作终止早孕的药物。近年来研究发现，米非司酮对孕酮有拮抗作用，分解子宫颈胶原组织，并可促进内源性前列腺素（PG）合成，从而减慢胶原的合成速度，促进胶原的分解，起到软化和扩张子宫颈的效果。另外，米非司酮口服吸收快，用药后1 小时左右血药浓度达到峰值，且无蓄积作用。绝经后应用米非司酮，可使子宫肌弹性增强，促进子宫内膜增生，使IUD易于松动，便于取出[8]。本组研究给予受术者在术前口服米非司酮50 mg，结果显示受术者的宫颈松弛软化、扩张效果良好，手术时间、取环术综合反应程度以及术中出血量明显减少，且取环成功率明显提高。
　　综上所述，采用药物扩张宫颈法应用于绝经期妇女取环术，效果良好，安全有效，且操作简便，取环术进展顺利，可有效缩短手术时间，减轻患者的痛苦，并且取环成功率高，值得临床推广应用。
　　参考文献
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　　[4]吴尚纯.宫内节育器的应用进展[J].国际生殖健康/计划生育杂志， 2009， 28 （2） ： 75-77.
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　　[7]李艳华， 金镇.宫内节育器取出困难的原因与药物应用[J].实用药物与临床， 2008， 9 （3） ： 199-200.
　　[8]王琼儿， 叶志玲. 中药联合米非司酮和米索前列醇终止早孕的临床观察[J]. 实用药物与临床， 2008， 11（3）： 162-163.