颅内静脉窦血栓形成动物模型建立及治疗效果分

　颅内静脉窦血栓形成（CVST）直接介入溶栓治疗在临床广泛应用。为此，通过一种新方法建立动物模型，并进行溶栓治疗比较实验，随后维持抗凝治疗，以此观察近、远期治疗效果，为临床治疗提供理论依据。
　　1 材料与方法
　　1.1 实验动物分组 健康青紫蓝大白兔48只，雌雄不限，体质量（2.28±0.22）kg，分为三组，其中A组24只为对照组，B组12只、C组12只，分别为经颈动脉、SSS注射尿激酶溶栓治疗组。
　　1.2 CVST模型的建立 臀部肌肉注射全身麻醉（速眠新与氯胺酮2：1混合，按0.3 mL/kg剂量注射）。头部正中切开头皮约3 cm，分离皮下组织至骨膜，矢状缝旁颅骨钻孔，扩大骨窗至25 mm×10 mm，暴露SSS，用血管夹（15 g力、尖口8、钝缘，上海医疗器械有限公司出品）在SSS前1/3段夹住，后1/3段用5号可吸收缝线（马克瑞，21～28 d失去张力，60～90 d分解，淮阴医疗器械有限公司生产）结扎，用显微注射器穿刺SSS（前2/3段）腔内缓慢注射脑磷脂白陶土悬液100 ?L，血栓形成后松开血管夹，缝合头皮手术切口，TCD测定SSS血流速度（其中3例探查失败）。所有模型建立后实验动物均经颈动脉穿刺插管行DSA检查（其中5例穿刺或造影失败）。
　1.3 神经行为学、病理生理学观察 观察临床表现及病理、生理学的改变：所有实验动物在栓塞手术及检查过程中[第一论文网提供专业写作论文和发表论文服务.]股动脉插管监测动脉血压、心率、呼吸。栓塞后8 h内取少许脑组织，应用4%多聚甲醛液固定标本、脱水、透明、石蜡包埋、切片及HE染色，光镜观察。
　　1.4 试验性治疗 （1）B组用静脉留置针头穿刺颈动脉，经连接管缓慢注射尿激酶0.4万U/（kg·d），共5 d；（2）C组穿刺SSS前1/3，用27号显微注射器向SSS腔内缓慢注射尿激酶0.4万U/（kg·d），共5 d，同时植入微导丝反复通过SSS栓塞的部分；（3）A组静脉窦血栓形成后经颈动脉注射生理盐水作为对照；（4）所有实验动物在溶栓之后继续注射肝素3周[经颈外静脉插管泵入肝素2 mg/（kg·d）]；（5）所有实验动物在肝素注射结束之后继续口服华法令1周，0.05 mg/（kg·d）。
　　1.5 疗效指标检测 （1）取对照组血栓形成前、后及溶栓结束后三组各8只，切取缝线与血管夹中间窦旁脑组织0.2～0.3 g，测定脑组织含水量；血栓形成后8 h，脑水肿程度最高；（2）分别于栓塞前、后及治疗结束后2 h，用TCD（EME TC8080 2 MHz低频探头）经头皮测SSS血流及BV的血流速度；促凝物质注射5 h后血栓基本形成，模型建立后120 min脑血流相对稳定；（3）分别于栓塞前、后1 h及溶栓治疗结束后2 h，抽外周静脉血测血流变；模型建立后1 h、溶栓2 h后凝血状态基本稳定；（4）1个月后取三组实验动物行DSA及TCD检查。
　　1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较用单因素方差分析，两组之间比较采用SNK检验，以P<0.05表示差异有统计学意义
　　2 结果
　　2.1 CVST动物模型制作的临床和病理改变 SSS栓塞后血流消失（图1），窦旁脑组织变灰、白色或紫色，或皮质渗血，同时出现瘫痪、食欲减退、反应迟钝、肢体抽搐、昏睡等临床表现。光镜下观察：窦及引流静脉血栓形成、神经细胞及胶质细胞浊胀、变性、坏死，脑沟变浅、平，血管周围间隙增大，基质疏松。
　　2.2 CVST动物模型生理参数的监测 在开颅解剖、结扎、夹闭上矢状窦时均出现血压升高，心率、呼吸增快表现，约30～120 min后恢复正常，统计显示，这些值均在正常生理范围内波动，不会出现休克、脑出血、心律失常、呼吸衰竭等症状。
　　2.3 SSS及BV血流（速度）的变化 SSS血栓形成后DSA显示SSS完全闭塞（图1），TCD示血流频谱无波动（图2）；BV血流速度增快，为（53.3±3.8）cm/s，溶栓后均有下降（图3）；C组平均血流速度为（39.1±2.9）cm/s，低于B组的（47.6±3.6）cm/s，更低于A组的（52.6±4.8）cm/s，差异均有统计学意义（P<0.05）；且B组与A组比较差异也有统计学意义（P<0.05）。
　　2.4 脑含水量的变化 A组血栓形成前脑组织含水量为（77.6±0.4）%，血栓形成后明显升高，为（82.6±0.5）%，差异有统计学意义（P<0.05）；C脑组织含水量为（78.8±0.4）%，低于B组的（82.3±0.6）%及A组的（82.5±0.4）%，差异均有统计学意义（P<0.05），B组与A组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2.5 SSS栓塞后血流变各项指标变化 SSS栓塞后血流变各项指标均比术前高。C组血流变均有所降低，B组[第一论文网提供专业写作论文和发表论文服务.]也可见明显降低，A组血流变无明显改变；B、C两组与A组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；但B、C两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.6 DSA检查 经静脉窦溶栓、抗凝结束后1个月行DSA检查，C组8只见SSS血流完全再通（图4），2只部分充盈缺损或部分血流，1只见线状血流，1只见SSS仍然闭塞；B组中4只见SSS血流完全再通，4只有部分充盈缺损或部分血流，2只见线状血流，2只见SSS仍然闭塞；A组18只SSS完全闭塞，2支有部分充盈缺损或部分血流，2只见SSS血流完全再通（自溶），2支显影欠佳无法诊断。
　　2.7 TCD检查 经静脉窦直接溶栓、抗凝结束后1个月行TCD检查，C组10只见SSS血流再通条带状低流速、低波动的血流信号，正弦曲线波形（图4），2只未见波形；B组中6只见SSS血流完全再通波形，6只未见波形；A组22只显示SSS血流完全中断无正常频谱波形，2只TCD探查失败。
　　3 讨论
　　3.1 CVST动物模型制作的历史和现状 Tang等[1]利用丝线结扎制作兔的CVST动物模型，结扎的静脉窦不能再通，其血流动力学无法检测。曹向宇等[2]利用单极电凝SSS制作兔的CVST动物模型，电凝对SSS的损伤影响模型的重复性和稳定性。汤恒心等[3]利用临时夹闭加促凝法制作家兔CVST的动物模型只适合于急性血栓而不适合慢性血栓、复发、血栓残留。本研究采用SSS夹闭及可吸收缝线结扎的办法建立动物模型，监测显示手术和治疗过程中各项生理指标稳定；同时手术简单，结扎、注射部位固定，重复性好。文献[4]报道应用适度张力的血管夹临时夹闭静脉窦损伤小，临床症状30～120 min后缓解。可吸收缝线及血管夹阻断静脉窦 血流促成血栓形成，血管夹松解及可吸收缝线张力解除，为静脉窦再通提供条件。可吸收缝线的组织相容性好，无不良反应，骨窗开颅创伤小，为必要时的去骨瓣减压预留了空间，蔺志清等[5]于额骨钻孔切开上矢状窦置入4 F导管，12例患者在DSA监视下用导丝疏通上矢状窦、左右横窦，结果12例患者颅内高压症状全部缓解。
　　3.2 CVST动物模型的试验性治疗 曹向宇等[6]实验证实经颈动脉溶栓治疗CVST与抗凝治疗相比有明显的优势效果，虽然静脉窦仍然闭塞，但症状可明显缓解[7-8]。Nakase等[9]对SSS闭塞大鼠模型进行研究发现，CVST并非单纯SSS闭塞，SSS血栓进展致皮层引流静脉血栓形成、回流障碍、毛细血管灌注压升高，窦内压力过高时即造成脑渗透性出血[10-11]，经颈动脉溶栓治疗作用于引流静脉可缓解症状。尽管如此，静脉窦再通才是治疗CVST的理想境界，这些治疗包括接触性溶栓、微导丝碎拴、球囊扩张碎拴、支架治疗、Rheolytic导管取栓术等。介入治疗可使闭塞的静脉窦再通，减缓血液淤滞，对总体预后有益[12]。汤恒心等[3]利用新的CVST动物模型进行研究发现，经静脉窦途径接触性溶栓治疗优于经动脉途径。吉训明[13]认为，CVST初诊时很少立即行MRV或者DSA检查，早期的确诊率很低（10%以下），所以临床上发现诊断的CVST大多是亚急性或慢性血栓。本实验阻断SSS血流3～4周不等时间，然后张力逐渐松解，期间进行溶栓、抗凝治疗，“逼真”地模拟了临床上发现-诊断-治疗血栓的病程，这种模型具有高度的仿真性。亚急性、慢性血栓或者急性血栓合并出血无法接受溶栓治疗，此时机械碎拴、破拴成为重要治疗手段，可使静脉窦再通率提高至90%以上，病死率降至5%以下。吉训明等[14]认为，机械碎拴（包括破拴）治疗主要用于病程≤1个月、合并出血、抗凝治疗无效的CVST患者。本实验动物模型可以满足急性期溶栓治疗和亚急性、慢性期机械碎拴治疗进行基础和临床研究的需要。
　　3.3 CVST动物模型接触性溶栓效果的评价 曹向宇等[6]经颈动脉溶栓治疗兔CVST测定局部脑血流量、脑组织含水量，结果表明这两个指标评价疗效敏感、可靠。曹向宇等[2]在经颈动脉溶栓治疗CVST的影像学及组织病理学研究中计算脑循环时间、计数微血管密度评价治疗效果。但是，以上指标难以在临床做对照实验，脑组织含水量、脑血流都只能反映急性期的改变。在急性期本实验尝试用血流变作为比较指标。卲晶莹[第一论文网提供专业写作论文和发表论文服务.]等[15]研究认为，血液流变学的变化是深静脉血栓形成和复发的因素，可作为监测病程、判断预后、指导用药的重要指标。林才厚等[16]实验证实，结扎SSS后血流变各项指标升高。本实验静脉窦血栓形成、治疗后，可以见到血流变改变。文中三组的血流速度比较差异有统计学意义（P<0.05），提示基底静脉的血流速度测定具有高度的敏感性和可区分度；但B、C两组的各血流变指标变化比较差异并不明显，且A组的血流变指标也无明显改变，提示血流变的测定具有一定的敏感性，但区分度不高。血液流变学与脑血流量互相影响，泊甫氏定律阐明，两者成反比，因此，在临床上采用活血化淤治疗增加脑皮质血流量。
　　DSA作为诊断的“金标准”直接显示静脉窦的狭窄程度、充盈缺损等征象，是诊断CVST最确切的手段[13]。薛爽等[17]认为，排除年龄、颞窗条件、动脉供血等影响因素，TCD诊断评价脑静脉系统疾病有一定的价值，1999年Stolz等[18]报道脑静脉血流速度增加是CVST诊断间接标准。张京芬等[19]将脑静脉（窦）描述为条带状低流速、低波动的血流信号，正弦曲线形，搏动指数低，音频信号似耳语，声音低而均匀平滑，Valsalva试验可确定为静脉源性。马欣等[20]认为，TCD所显示的CVST患者BVR或DMCV 血流速度增高及溶栓治疗后又降低具有重要意义，且该指标具有很高的敏感性，可为早期诊断和疗效监测提供依据。脑静脉TCD不能作为血栓的定位方式或者窦腔内的形态学观察。本研究所得的多普勒再通波形与DSA所显示的静脉窦再通情形高度一致，是否可作为溶栓治疗的评价手段有待今后进一步研究。
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