目的：探讨脑转移瘤放疗后复发的治疗方法。方法：对26例放疗后1年内复发脑转移瘤给予旋转式头部伽玛刀治疗。肿瘤边缘以45%～55%等剂量曲线覆盖，周边剂量12～18 gy，中心剂量24～36 gy，1次完成照射，伽玛刀治疗后每隔1、3、6个月后定期电话或返院随诊，同时进行ct或者mri影像复查，观察患者的临床效果和并发症，统计总有效率。结果：肿瘤消失15例，明显缩小9例，2例无变化，总有效率92.3%。所有病例症状均有所改善，且无明显的不良反应发生。结论：使用旋转式伽玛刀治疗放疗后1年内复发的脑转移瘤是安全有效的。
【关键词】 脑转移瘤； 放疗后复发； 伽玛刀
恶性肿瘤约有20％～40％可发生脑转移[1-2]，随着肿瘤放疗技术的逐步提高和广泛使用，颅内转移瘤的控制率得到很大的提高，生存时间明显延长，同时，脑转移瘤放疗后复发的治疗越来越引起广泛重视。立体定向放射外科（srs）技术逐渐成熟，对于提高脑转移患者的局部控制率及生存率其到了积极地作用[3]。本院使用our-xgd-b型旋转式伽玛刀，对26例放疗后1年内复发性脑转移瘤患者进行治疗，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例26例，男17例，女9例；年龄范围39～76岁，中位年龄65岁；所选患者均有原发肿瘤的病理学依据；病灶数目1～3个，其中19例来自肺癌，5例来自乳腺癌，2例来自肾癌；所有病例均在1年内接受过全脑放疗（wbrt）40 gy/20 f/4 w。临床表现：头疼20例，运动感觉障碍13例，癫痫发作7例，共济失调2例，精神症状2例，均有不同程度的瘤周水肿。www.11665.Com
1.2 治疗方法 局麻下安装leksell-g型立体定位框架，通过螺丝将定位框架与颅骨形成刚性连接，固定稳妥后用核磁共振3 mm薄层增强扫描定位，将图像传输至our伽玛刀tps治疗计划系统，配准定位坐标点，勾画外轮廓、靶区及需要保护的重要器官，进行规划，肿瘤边缘以45%～55%等剂量曲线覆盖，周边剂量12～18 gy，中心剂量24～36 gy，使用深圳奥沃公司生产的our-xgd-b型旋转式伽玛刀执行治疗，1次完成照射。治疗前和结束后常规给予20%甘露醇125 ml q6 h～q12 h+地塞米松5～10 mg治疗，并根据病情逐渐减量，严密观察病情5～10 d。
1.3 疗效评价标准 所有病例治疗后1、3、6个月后定期电话或返院随诊，同时进行ct或者mri影像复查。随访率100％。主要观察指标为有效率，次要观察指标为急性和晚期放射损伤。参照who转移瘤双径测量法，完全缓解：病灶完全消失；部分缓解：肿块缩小>50%；无变化：肿块缩小<50％或增大<25％；进展：一个或多个病变增大>25%，或出现新病变。完全缓解和部分缓解合计为有效，毒副反应采用rtog急性及晚期放射损伤分级标准评价。
2 结果
所有患者均按计划完成治疗，定期复查，取得良好的治疗效果，局灶症状改善，头疼减轻，肢体活动障碍改善，认知能力改善，癫痫发作减轻。术后1～6个月影像学复查，完全缓解15例，部分缓解9例，总有效率为92.3%。治疗前全部病例均存在不同程度的瘤周水肿，治疗后15例患者瘤周水肿消失，9例患者瘤周水肿明显减轻，2例水肿变化不明显。急性反应：恶心、呕吐3例（11.5%），肢体乏力2例（7.7%），癫痫1例（3.8%），为局灶型发作，治疗后可缓解。慢性反应：放疗相关水肿2例，水肿发生与肿瘤组织位置有关，且经过对症脱水及激素治疗后，可有效缓解，无脑坏死及顽固性脑水肿发生。
3 讨论
脑转移瘤是临床上最常见的肿瘤之一，占颅内肿瘤的50%以上[4]。自1954年以来，全脑放疗一直是脑转移瘤的主要治疗手段[5]，但是对于放疗后1年内复发的脑转移病灶，由于这些病灶已经接受过一定量的照射，如果再次进行wbrt或局部3d-crt、imrt治疗，必然会造成放射性脑损伤，如脑坏死、重度脑水肿、肢体运动障碍、智力、智商低下等，明显影响患者的生存期及生存质量[6]。近年来立体定向放射外科（srs）在临床上得到了广泛的应用，越来越多的国内外学者认为srs可作为脑转移瘤的首选治疗方法[7]。srs是应用立体定向方法，对颅内病灶行三维定位，将电离辐射聚焦于肿瘤组织内，使局部组织或肿瘤产生永久性不可恢复的损伤而达到临床治疗目的，同时由于srs最主要的特点是定位精确度较高，剂量衰减梯度大，能够精确有效地控制周围正常组织的辐射损伤，即使接受过放疗，同样可以用伽玛刀
疗[8]，并且对复发病例治疗有效[9]。脑转移瘤放射治疗后，急性临床反应发生率一般在2.4%～10%之间[10]，本组26例病例急性临床反应发生率无明显增加，未出现脑坏死及顽固性脑水肿。
综上所述，使用旋转式伽玛刀治疗放疗后1年内复发的脑转移瘤，是安全有效的。
参考文献
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[10] 刘宗惠，杨卫忠.颅脑伽玛刀治疗学[m].北京：人民卫生出版社，2006：306.
（收稿日期：2012-10-29） （本文编辑：王宇）
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