区域公共管理创新视阈下卫生一体化运行机制构

　　公共部门的专业化分工可能带来公共服务中的碎片化以及各部门的利己问题，由此催生以跨界合作为核心特征的整体政府理念以及公共管理部门的相应改革实践。经济全球化的发展和区域一体化的形成,又使国家和地方政府面临的社会环境发生重大变化,影响着我国传统的行政区行政管理模式。如何运用整体政府理念,加强区域间政府合作,创新区域公共管理体制,成为摆在公共管理领域理论研究者和实践工作者面前的重要议题。

　　

　　目前我国区域间政府合作问题已引起国内公共管理学界的广泛关注，但是研究的重点还侧重在基本问题的厘清上。如学者们分别对区域间政府合作的动因、主要类型和模式,以及体制障碍、构建思路和路径选择等方面进行了深入探讨,但是针对某一特定公共事业的具体研究相对薄弱。如何在经济全球化和区域一体化背景下，加强区域内公共事业管理中的政府合作是值得深入研究的问题,毕竟公共事业关系国计民生,是国家稳定发展的前提和基础。

　　

　　本文基于区域公共管理制度创新理念，以公共事业管理中的卫生管理为主题，探讨区域一体化背景下卫生一体化运行机制的构建，对于当前我国区域公共管理制度创新、区域卫生一体化发展具有重要的现实意义。

　　

　　一、整体政府理念与区域公共管理制度创新

　　

　　新公共管理运动强调通过专业化、结构性分化、市场竞争来提高政府部门的运行效率,但是分工和专业化却带来公共服务中的碎片化和部门利己主义,从而引发公共部门对协调的需求。作为21世纪公共服务改革最具鲜明特征的整体政府理论,强调制度化、经常化和有效的跨界合作以增进公共价值H,实现资源的充分利用、不同利益方的通力合作,为公民提供无缝隙的公共服务。整体政府以合作的跨界性为核心特征，以实现跨部门协调的工作机制、形成多元整合的组织结构、追求整体价值的文化理念为基础成为当代政府管理的一个新模式，是西方基于对公共管理的反思和批判而形成的新型政府管理理论。

　　

　　区域公共管理是以区域政府组织和非政府组织为主体的区域公共管理部门，为解决特定区域内的公共问题，实现区域公共利益而对区域公共事务进行现代治理的社会活动。在全球化和区域经济一体化的背景下，_定区域内多个经济主体互动影响进一步加深，区域内各地方政府相互合作、协同处理跨界问题成为普遍的选择,这些区域的经济发展模式，催生了区域公共管理这种新型的治理形态。区域公共管理要求政府打破行政区划的刚性桎梏摒弃狭隘的行政区行政的种种制度缺失，建构“科学发展观”与“和谐社会”视野下区域公共管理的制度基础和政策框架。

　　

　　目前我国区域发展以城市圈（群）为主要形式,为了实现区域的整体利益,构建城市圈（群）间的政府合作机制是关键。整体政府为区域公共管理制度创新提供了理论基础和路径选择。

　　

　　二、卫生一体化及其现实意义

　　

　　卫生一体化是整合特定区域内各地区、各层级、各部门的所有卫生资源，围绕卫生服务提供的连续性、通畅性和协作性的卫生体系目标实现,而设计一系列有关卫生服务筹资、管理、组织、提供等方面的方法和模式,以提高健康产出、增进卫生系统绩效1保障区域卫生一体化发展的一种卫生改革模式。

　　

　　卫生一体化不是卫生体系某一层面的一体化,而是一个区域内整个卫生体系的一体化,是个多层次全方位的综合概念。首先,卫生一体化在宏观层面体现为卫生体系功能的一体化，是卫生系统运行过程中资金管理、人力资源、战略规划、信息管理、市场营销等卫生服务的主要职能活动间的协调。其次,卫生一体化在中观层面表现为组织机构的一体化,通过组织机构间、医务人员间的协调和合作达成。再次,卫生一体化在微观层面表现为连续的、协调的卫生服务提供,是最终个体层面的患者服务一体化。这种一体化具体体现在患者接受不同类型、不同机构、不同部门的卫生服务时,服务间的协调和无缝隙,也即医疗、预防保健、健康促进等不同卫生服务间的有机衔接；基层医疗机构、二级、三级医院等不同层级卫生服务机构间服务的各尽其责又通力合作；个体在接受分属公立、私立、第三部门这些不同部门组织机构提供的卫生服务时服务的连贯、通畅。卫生一体化实际上是通过宏观层面功能的一体化，有效整合各部门各层级卫生机构的资源，通过卫生组织和医务人员间的协作,最终实现卫生服务一体化的过程。

　　

　　卫生一体化是修复卫生服务碎片化的重要方式,是提高服务质量和效率的理想策略w,能缓解区域卫生资源配置的无效率、减少管理成本、降低医疗费用、提高服务质量，因而成为各国卫生改革的核心内容nw4],也是未来卫生改革的一大趋势气。

　　

　　三、卫生一体化需要区域公共管理制度创新

　　

　　(一)我国传统的行政区行政对卫生一体化的制约

　　

　　近些年，我国在经济一体化的推动下各种城市圈层出不穷，这些城市圈的出现一方面推进了城市化的进程，带动了卫生一体化的发展;另_方面也对政府管理水平提出了更高要求。

　　

　　我国传统的行政区行政以条块分割为特点，有明确的地方政府行政管辖区域限制。尽管这种封闭式的行政区行政管理模式与我国的条块经济管理体制结合，曾取得降低交易成本、实现经济较快发展的良好治理绩效D6],但是区域经济的发展、城市圈的出现却使得诸如异地就医之类的公共问题具有了跨行政区域的特点，不可避免地与政府的条块分割管理体制产生矛盾。这种单个地方政府无力解决的困境迫使区域内政府间加强合作，通过消除行政区域的政策壁垒、地方保护主义等，来实现社会发展上的互惠共荣。

　　

　　(二）目前我国卫生行政管理体系的局限

　　

　　目前的卫生行政管理体系仍沿用我国政府传统的垂直和水平双重管理模式,水平管理体系是由地方政府负责当地社会经济的发展规划，其所属各职能部门间是平级关系，分别对当地政府负责垂直管理体系是由部门领导负责制定和颁布相关规章制度，由中央到地方形成层层管辖的上下级关系,下级部门对上级主管部门负责。在这种管理体系下,各地方卫生主管部门分别对当地政府和上级卫生主管部门负责,容易陷入部门利益与整体利益的矛盾之中。而且,卫生部名义上拥有和省政府同样的等级,但是管理省级卫生领域官员的权力却在省政府手中™这种人事权的分割也容易带来地方政府忽视整体利益维护的问题。

　　

　　具体而言,省卫生厅受卫生部的领导,负责本省卫生事业发展的全面规划,但其下属的各市级地方政府卫生管理部门也有制定本市卫生规划的权力,由于省和市优先发展权有时无法统一，甚至产生整体利益和部门利益矛盾,容易造成地方政策与省级政策导向冲突问题。而农村处于垂直管理体系的最下层，比城市经历更多的上级主管部门，面临的冲突可能更多。同样,水平管理体系中同级卫生管理部门间也可能由于利益的不同，看问题的角度不同，增加部门间的冲突，而且水平管理体系权力的分散还容易增加部门间协作的成本。以医疗保险制度的管理为例,我国三大医保分属同层级不同的部门管理:职工医保由劳动保障部门管理,城镇居民医保由人力资源和社会保障部门管理,新农合由卫生部门管理，针对贫困人群的医疗救助又由民政部门管理,政策间要衔接并轨,需要多部门的协作。而且,处于同级水平管理体系中的各市级卫生主管部门间也缺乏横向联系的通道,使管理链在同层级断裂，不利于资源在同层级地区间的合理流动。卫生部门本来就是资源依赖型、缺乏资源产出的部门n8],我国卫生管理中的这种格局不利于有限卫生资源的配置,以及区域卫生一体化的发展。

　　

　　为了满足区域卫生一体化发展需要,提高卫生部门治理水平,提升卫生系统绩效,必须进行区域卫生公共管理制度创新。在卫生一体化发展战略中明确政府的职能和定位，妥善处理好相关关系,建立地方政府以及各级卫生管理部门间的合作关系和跨部门协调机制，形成多元整合的卫生组织结构,从而有效地推动卫生一体化的运行,确保整体价值的文化理念在卫生管理中实现。

　　

　　四、卫生一体化运行机制的构建

　　

　　那么如何确保卫生领域地方政府间和各医疗卫生机构间的合作昵？相关运行机制的建立是关键,根据目前我国各地卫生一体化改革实践,笔者认为卫生一体化发展需要建立如下运行机制。

　　

　　(一）区域卫生资源的整合与共享机制

　　

　　卫生资源指提供各种卫生服务所使用的投入要素的总和,包括硬件资源和软件资源。资源形成是卫生体系的一大功能卫生服务的提供建立在卫生资源利用的基础上，通过卫生组织的运作实现(见下图）,卫生体系的另外两大功能一管理和筹资是连接资源、组织、服务提供的桥梁。由上述的卫生体系框架可以看出，卫生资源是卫生体系功能实现的基础，是联系各地区、各部门、不同层级医疗卫生机构的纽带。缺乏人力、物力、财力等卫生资源的整合与共享，各地区、部门、不同层级医疗卫生机构之间可能各自为政，医疗卫生资源不能统一规划、统一组织、统一调配、统一管理,难免会重复配置，从而导致卫生服务的提供最终呈零乱、碎片状态。因此,卫生资源整合与共享机制的建立需要首先在卫生资源配置与管理上做到统这需要相应的制度保障，需要相关主管部门建立联盟。其次,在卫生资源的使用上做到共享，各地区、各部门、各层级的医疗卫生资源如果能够形成一张相互联系的网络，那么提供的卫生服务做到跨地区、跨部门、跨层级的无缝隙对接才有可能实现。这张网络的形成依赖于信息资源特别是患者健康信息网络的建立，目前我国还缺乏相关信息库的建设。因而,发挥各基层医疗卫生机构在信息收集中的作用，建立网络连接共享信息,是当前实现区域卫生资源整合与共享的关键。

　　

　　(二）区域政府组织、医疗卫生机构间的合作、协调与协作机制

　　

　　随着科学技术的发展,专业分工越来越细，但是各专业和服务机构所提供的服务仍然是相互依存的。所以,不同服务机构间的相互联系成为满足人群健康需求的关键，卫生一体化可从政策层面解决专业分化所带来的卫生服务碎片化问题。卫生一体化的实现必须依托资源的整合与共享，那么资源如何整合共享昵？合作、协调、协作机制的建立也许是其中最好的粘合剂。合作是在独立的机构间达成有限的协议，协调是独立机构间通过协议的形式采取联合行动,协作是通过制定结构、程序和技能弥补组织机构间、人员间的不同1这三种机制都有助于建立伙伴关系。

　　

　　在不同医疗卫生组织机构间构建合作、协调、协作关系是实现卫生一体化的最佳工具策略。卫生一体化体现为最终卫生服务的一体化，需要宏观层面的功能一体化、中观层面的组织机构一体化为基础。因此，建立地方政府机构间、医疗卫生组织机构间、医务人员间的合作、协调、协作机制是一体化实现的关键。建立的合作、协调与协作机制可以是实质性的也可以是虚拟性的，实质性的地方政府间合作、协调与协作关系的构建可以通过成立一个卫生一体化工作指导小组实现；虚拟性的合作、协调与协作关系构建可以通过政府间签署协议、定期召开高层会议实现。同样，医疗卫生机构间的合作、协调与协作关系构建既可以通过机构合并实现，也可以通过形成协议或形成战略联盟达成。医务人员间的合作、协调与协作关系构建既可以通过组建跨专业团队，也可以通过临时性不同专业的人员一起工作实现。

　　

　　(三)有效的区域卫生一体化激励约束机制

　　

　　区域卫生一体化的实现依赖于区域内卫生资源的整合与共享，需要各地区、各部门、各层级医疗机构合作、协调与协作,但是我国目前还缺乏有效的激励约束机制来推动和规范卫生一体化的进行。我国医疗卫生资源分布不仅在各地区存在不均衡,地区内也存在医疗卫生资源分布不均现象。在医疗卫生机构数量、规模和卫生专业技术人才数量、质量上良莠不齐,大量优秀资源集中在大城市，而中小城市相对缺乏,农村地区则更为贫乏。要在一个区域内实现卫生一体化，必须建立有效的激励机制来推动卫生资源的共享，促成优质医疗卫生资源向落后地区、贫困地区的流动。

　　

　　新医改后，我国初步建立了基本医疗卫生制度框架,卫生投入向基层医疗卫生机构转移，改变了原来重医疗轻预防保健的倾向；也正在通过制度建设促使人民群众在卫生服务利用上改变原来过多占用大医院资源的现象。但是因为相关制度还在不断完善中，医疗卫生机构还需要通过市场竞争来获得生存发展的空间，这在一定程度上制约了医疗卫生机构间合作、协调、协作伙伴关系的建立，特别是使得拥有优质卫生资源的医疗卫生机构缺乏与其他机构实现资源共享的动力。此外,因缺乏专门的协调部门或牵头部门，使得卫生一体化工作不能常态化。目前我国开展卫生一体化实践的一些地区只是将卫生一体化工作融入其它工作中实施，这种方式也不利于卫生一体化的有序进行。为此,应在地方政府和医疗机构中建立目标责任制，借助绩效考核的方式激励约束相关组织、人员的行为，这对于推动区域卫生一体化的有效实施十分必要。

　　

　　(四）区域卫生一体化实施的长效机制

　　

　　卫生一体化是整个卫生体系的_体化，是个全方位、多层次的概念,在我国卫生体系碎片化特征明显的现阶段要实现卫生服务一体化需要一个过程。因此,建立卫生一体化实施的长效机制，分步骤、有重点地逐步落实，以保证制度的长期正常运行并发挥预期功能就显得非常重要。目前我国一些地区的卫生一体化探索还是分散性的，有的侧重于在乡村建立卫生一体化管理体系有的侧重于从筹资上建立一体化的医疗保险制度有的侧重于城乡卫生服务一体化建设一体化的具体内容现已在不同地区进行试点，但没有全面铺开，要最后形成一个有效的卫生服务一体化网络需要综合这些措施，需要围绕卫生体系功能的一体化、组织机构的一体化、卫生服务的一体化分阶段、分步骤地逐层落实。而且,长效机制的建立还有赖于将卫生一体化工作制度化、规范化和程序化,以最终形成结构合理、关系协调、程序严密、执行顺畅的区域卫生一体化制度体系和工作机制,保障卫生一体化的有序进行。

　　

　　(五）有效的区域卫生一体化评估机制

　　

　　政策评估是政策过程中的重要一环，通过相关的评估程序,可以考察政策过程各阶段、各环节的运行状况，对政策产出和政策效果进行检测与评价,从而判断政策目标是否实现,以决定政策是终结、调整还是继续。建立有效的卫生一体化政策评估机制，有利于及时掌握卫生一体化实施现状,及时发现实施中的问题，及时修正政策、完善政策,以使一体化政策目标顺利达成。政策的评估需要有效的信息、科学的评估工具、实施评估的制度和人员机构。因此,卫生一体化政策的实施还需要围绕卫生一体化工作设立相应的一体化程度评价指标体系和评估标准，建立卫生_体化政策评估制度,组建评估机构或团队。具体可在各医疗卫生机构建立有效的卫生一体化政策运行状况信息收集系统，由主管部门及时将收集的信息汇集,聘请专业机构或专家学者对收集的信息进行科学分析。由此形成一个由主管部门、医疗卫生机构、专家学者、公众等多方参与的卫生一体化评估体系。有效评估机制的建立便于及时发现政策的执行情况、取得的成效、进一步实施中需要注意的问题，保证卫生一体化政策的执行不偏离预期的轨道，保障一体化政策目标的顺利实现。

　　

　　(六）区域卫生一体化实施的监控机制

　　

　　政策监控是政策过程的一个基本环节，它贯穿于政策过程的始终，制约或影响着政策的其他环节。在卫生一体化政策的执行、评估过程中，由于信息不充分、有限理性、既得利益偏好以及意外事件等，可能会使得卫生一体化政策被误解、甚至曲解，导致一体化政策执行走样，直接影响卫生一体化政策本身的质量及执行结果。因此，需要建立相应的卫生一体化监控机制，对卫生一体化政策执行、政策评估等各个环节加以监督和控制，保证卫生一体化政策的贯彻实施。通过监控机制的建立，及时发现、及时纠正一体化政策制定、执行或评估中的偏差，提高卫生一体化政策绩效，促进卫生一体化政策目标的顺利实现。目前，我国试行卫生一体化改革探索的地区还没有形成相应的监控机制，卫生一体化工作还缺乏专门监控系统的指导和监督。因此，建立卫生一体化政策监控系统，由专业人员、医疗机构、公众共同监控卫生—体化机制的运行全过程，并及时反馈信息给相应主管部门，更好地保证卫生一体化机制的良好运行。

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