加强新型农村合作医疗基金专项专用的几个方式

新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合基金是新农合制度的核心，它是由参合人员个人缴纳、集体扶持、政府资助共同筹集，用于对参合人员医药费用进行补偿的专项资金。江西省寻乌县自2003年起建立新农村合作医疗制度以来，参合人数不断增加，2012年参合率已达到 97.28%。在新农合基金的支付上，2007年寻乌县新型农村合作医疗试点之初施行大病统筹、风险基金与家庭账户模式， 2010年起寻乌县实行家庭账户与门诊统筹的试点工作，基金的使用状况如表1所示。
　　在对寻乌县医院、九个乡镇级定点医疗机构的实地调研过程中发现，在基金运行中存在新农合的基金使用不规范、个别乡镇卫生院套取新农合资金的现象。本文结合实地调研结果，对新农合专项资金的流失形式、流失原因做出具体分析。
　　一、寻乌县新农合基金流失的形式
　　新农合的资金流失可能发生在基金的筹集、使用和支付的三个阶段。发生在筹集阶段的新农合基金流失一般是由于中央与地方财政补助不对等造成，即地方政府事权过大财权过小，在筹资环节地方政府“套取”中央拨付的专项资金。但这种现象较少发生，因此大部分新农合专项资金的流失主要存在于资金的使用与支付两个环节上。
　　在专项资金的使用环节上，主要流失形式有：医生乱开处方、开大处方。在调查过程中有位农民表示“我就得了一个感冒，到卫生院去，医生就给我打的针花了1500多块钱，最后报了1100，还是花了400多块钱。最后打针打得皮肤过敏，还要去皮防站看病。”其次是诱导医疗需求，门诊转住院现象。医生在治疗过程中诱导病人住院、进行各项检查，以“住院获得的补偿多”，无需住院治疗仍要病人住院或无故拖延住院时间，以增加病人消费，造成了大量医疗资源及新农合基金的浪费。最后是参合农民小病大医，过度使用医疗资源。由于存在道德风险，在医疗费用可以部分由第三方支付的情况下，参合的农民主动医疗的动机增加，出现了小病大医，无病拿药的情况。
　　在专项资金的支付环节上，主要流失形式有非参合农民冒名就医，骗保行为。部分未参合农民假借参合农民证件就医，享受合作医疗报销，套取新农合基金。定点医疗机构新农合基金补偿支付账目作假，违规套现。由于定点医疗机构既是医疗服务的提供者，又是新农合基金补偿的实施者，管办不分，出现乡镇卫生院造假病历、做空账以套取新农合专项资金的现象。
　　二、寻乌县新农合基金流失的原因分析
　　（一）理性经济人角度
　　首先假设所有的参合农民都是理性经济人，其选择都是理性的并且都会趋于使自己的利益最大化。因此存在信息不对称和道德风险的问题。
　　1. 信息不对称。一是由于医疗服务具有高度的专业性和科学性，医生与医疗机构处于医疗信息的垄断地位，医生很容易做出诱导医疗需求、乱开处方等行为。且监管惩戒制度不完善，医生做出违规行为的成本微乎其微；在我国“以药养医”的大背景下，大药方、滥检查带来的收益远高于违规成本，造成了新农合专项资金和医疗资源的浪费。二是新农合信息化建设落后，2013年寻乌县才普及了新农合信息化系统。在此之前，农民报销医药费只需“医疗本”一本证件，医疗机构在农民参合信息上处于弱势地位，部分未投保农民假借证件免费享受合作医疗报销，给新农合基金流失留下隐患。
　　2. 道德风险。在经济学中，道德风险是指一个完全没有受到监督的人从事不合意、不诚实行为的倾向。新农合制度里的道德风险是指：合作医疗的利益相关者由于新型农村合作医疗的提供，医疗费用可以减免，出于私人经济利益的驱使，利用各自的信息优势，违反基本的诚信准则或借助不正当手段谋取自身利益，导致新农合医疗保险费用不合理增长。新农合基金流失的道德风险就是指由于经济利益的驱使，供、需、监三方做出某些行为，导致基金不合理支出。由于道德风险的存在，医药费用可以部分报销，参合农民弱化了自身的保健意识，小病大医的动机增加，过度消费合作医疗，造成了新农合专项资金的流失。
　　（二）制度设计缺陷方面
　　寻乌县新农合的管理机构为寻乌县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称新农合管委会），由县政府领导、若干部门负责同志和农民代表组成，负责制定新农合发展规划和计划，为地方实施新农合制度的决策机构。新农合管委会下设经办机构，全称为寻乌县农村合作医疗管理中心（简称县农医中心），负责新农合具体日常管理工作，是实行新农合制度的执行机构。政府出于精简机构的想法，县农医中心同时负责定点医疗机构住院医疗费用复核、执行新农合管理规章制度情况。管理、执行与监督机构并未完全分离，这种体系使县农医中心的权利扩大化，缺乏制度的约束。
　　1. 管理机制。一是新农合管委会是上而下的权利体制，用来搭建由下而上的服务体制，容易滋生政府失灵与市场失灵。二是新农合管委会成员来自多方，代表各方利益，多管理主体无法统一对新农合的决策和执行进行有效管理和监督。
　　2. 执行机制。定点医疗机构既有提供医疗服务又有管理合作医疗补偿支付的职能，这种既是“运动员”又是“裁判员”的角色使其在制作农民垫资账簿环节监督空位，定点医疗机构新农合基金支付的权利过大，违背了权责统一原则。
　　3. 监督机制。内部监督上，由于合作医疗专业性强，新农合管委会将具体的监督权赋予给了县农医中心，农医中心负责审核农民直补款项，并监督各医疗机构新农合实施情况。但寻乌县农医中心仅有两名审计人员，内部审计力度小，仅靠新农合经办机构的内部审计，缺乏监督力度。外部监督空位。在新农合管委会的成员中，有部分农民代表比例。但由于医疗服务补偿信息不公开、农民医疗知识匮乏等原因，外部监督基本形同虚设。
　三、加强新农合基金专项专用的建议
　　第一，加强新农合信息化建设，推广全省联网的信息管理系统，对合作医疗支付实行信息公开制度。统一农民在新农合经办机构、定点医疗机构的信息，实现联网调查，消除农民隐匿真实信息冒名顶替等隐患。在定点医疗机构公示新农合的起付线，封顶线，报销药品种类、 价格和可报销病种范围等政策明细，每月公布参合农民门诊、住院医疗费用补偿情况等，让新农合基金管理使用情况接受广大群众的监督。
　　第二，加强对定点医疗机构的监管，规避供方的道德风险。第一，可以采取合同管理结合准入机制和竞争机制的措施，打破新农合定点医疗机构的垄断地位，使定点医疗机构自觉节约医疗费用，使基金得到合理的利用。第二，通过弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系，切断医疗机构的效用与医疗服务供给量之间的联系纽带。
　　第三，细化新农合管理委员会内部分工，实现政府与社会的双重需求。在新农合管委会中通过专业化分工解决其双重职责矛盾，设置政策部门专门负责贯彻执行上级下达的新农合决策，并监督各定点医疗机构的执行情况；设置服务部门专门面向农民，负责处理具体实施过程中农民反映的问题。
　　第四，改善监督体制。一是完善相关法律法规，立法明确新农合利益主体的权利与义务，明确政府的监管职责、新农合的管理、执行和监督机构，确保新农合健康平稳运行。二是设置独立的审计机构，配备专业审计人员、卫生工作人员，将审计、核账职能从新农合执行机构（县农医中心）中独立出来，建立完善的内控制度，包括财务制度、审计制度、预算制度、费用报销制度和定期公示制度等，通过加强制度管理，保障基金高效安全运行。三是对定点医疗机构实行管办分离，科学合理设置管理机构，如审核查账等经办业务可由社保经办机构承担，乡卫生院只提供医疗服务，实现新农合经办机构和医疗机构的分离。四是监督委员会增加农民人数，建立与完善农民监督员制度。将新农合的主体农民纳入到新农合的监管体系中，将监管工作延伸到村级，监管员作为本村农民的代言人，负责收集与反馈民意、村级公示、监督定点医疗机构的价格与服务等，充分发挥群众的积极性。
　　四、结语
　　本文通过对江西省寻乌县新型农村合作医疗基金运行的全方位调查，调研出在基金使用支付上仍存在的问题。结合经济学原理分析，在实践的基础上提出了若干针对性建议，希望有助于保证新农合专项资金的安全，为新农合可持续发展提供保障。
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　　（作者单位：江西财经大学财税与公共管理学院）

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