心理咨询中的心理评估层次的构建分析

　在心理咨询中，心理评估是非常重要的开始环节。系统的心理评估其实是有效治疗的良好开端。心理治疗的初始阶段是开展评价和评鉴的过程，心理评估是指咨询师通过对来访者的言行举止面貌的仔细观察，参考相关的心理测验结果，并对来访者以及相关人员所提供的信息进行分析判断后，根据这些信息对来访者的认知、情感、行为、个性特征、生理状况形成一个大致的了解，对来访者是否存在心理问题、问题性质、严重程度、是否需要心理咨询、是否愿意接受咨询、需要什么样的咨询、能否提供咨询的一个大概分析和判断。
　　心理评估是一个动态过程，贯穿于整个咨询过程中。在咨询与治疗过程中，与来访者进行访谈并使他们参与评估只是整个评估过程的一部分，同样重要的是咨询师自己的心理或内隐活动。要切实解决当事人的心理问题或障碍，就必须对其心理状态作一个确切的判断，所以心理评估是治疗前的决策。目前国内外的心理咨询师都强调心理评估的重要性，并且提出了几种评估模式，如Leitner及其同事提出的以生活问题和最佳机能表现为基础的非医学术语模式，Anord Lazarus（1976）提出的BASIC ID模式等。但是一般都从心理评估维度、内容、模式方面进行研究；在临床咨询实践中，尤其是在学校咨询中这对心理咨询师和来访者都存在隐患和危险。从内容上大家都考虑了不同严重程度的来访者，但是，这些都没有从层次方面考虑，难免出现在咨询了几次之后才发现来访者并不适合做咨询，甚至在来访者自杀了之后咨询师才发现应该做危机干预等。为了避免这些现象的出现，为了避免误诊和漏诊，本文提出心理咨询中的心理评估层次模型，以帮助咨询师在一开始就有层次、有计划地进行评估。本文根据“梯级原则”和“安全原则”将心理评估分为五大层次。梯级原则是借用于精神病学的概念，指在对精神病人进行诊断的过程中所形成的诊断思路，一般分为三步：第一步确定是否患病，第二步确定是否为其他科的疾病，第三步确定患哪种精神类疾病。临床上要避免来一个就诊者就考虑是精神科的什么疾病的思维方式。安全原则是指按照疾病对病人来讲最可能产生危险和伤害的程度作为最高层次的诊断。
　　一、最高层次——生命安全
　　“在心理治疗开始之前，应该解决所有的紧急事件，”“心理评估中最紧急的部分是评估自杀风险与安全性”。对于扬言或企图要自杀或要伤害自己或他人的来访者，咨询师需要进行危机处理而不是心理咨询。没有生命谈咨询是没有任何价值的。而且，中国人文精神的核心思想就是“重人贵生”。
　　处理危机的最高原则是保护来访者及关系人（包括咨询师本人）的安全。这时我们应该遵循医学伦理五原则中的最高原则——生命的神圣性（sanctity of life）。这时需要对自杀或杀人（伤人）危险进行评估。对每一个有自杀危险的病人，不管他或她有没有符合诊断标准的精神疾病，都应常规性地进行全面而详细的精神状况评估， 并重点注意精神状况是否影响了患者控制自己行为的能力，是否影响了分析问题和解决问题的能力，是否影响了对自杀行为后果的认知。经过评估，如果来访者确实有想要自杀或杀人的企图，咨询师应尽量帮助来访者稳定情绪，延缓伤人或自伤的冲动，鼓励来访者继续进行心理咨询，并与危机处理机构协同处理此类情况，甚至送到专业医院住院治疗。
　　在评估过程中，万一碰到精神病患者急性发作应按照《民法通则》第13条和第17条规定应将其转介到精神科进行急诊。由于抑郁症和精神分裂症患者受到幻觉、妄想的支配，对抗自杀意愿的能力明显下降甚至完全丧失，自杀危险性较大。躁狂症患者情绪太过亢奋，情绪不稳定，容易做出自伤或伤人毁物的行为，甚至也有自杀报道。此外，酒精和药物依赖患者也是自杀的高危人群。对怀疑边缘人格者应该进行详尽的初始访谈，尤其是需要评估自杀观念和自杀风险，自杀是治疗首先需要考虑的处理内容。
　　某些来访者属于自伤的高危人群，在咨询评估时要特别关注。失业或无业者，生活孤独、独居和离婚者，疾病和躯体不适与高自杀风险有关，尤其是存在睡眠和饮食障碍个体。另外，童年丧失亲人与成年后自杀企图之间有一定的联系。感情冲动、缺乏自控的人，以及思考问题喜欢走极端的人自杀风险较高。大量负性生活事件的发生与自杀风险也有关，尤其是近期经历重大生活事件者。除了自杀，我们也应关注自残行为，对于反复的自残行为，要了解更多的细节，譬如割腕部位、次数、深度等。
　　另外，来访者正遭受虐待或性侵犯或者正在虐待或性侵犯他人尤其是儿童或老人时，治疗师需要向公安机关报案以保证相关人员的安全。病人有重大的《传染病法》规定要上报的病情而隐瞒不报时，除约见家属还需向有关部门举报。为了安全，可以建议来访者先到专业医院进行治疗。
　　最后，来访者如果患有神经性厌食症，若其正处于严重营养不良状态，容易出现并发症，严重者甚至会有生命危险。这时候应该以恢复体重为主要目标，等其体重增加、病情稳定之后再做心理咨询。
　　当然，如果来访者不具有任何自杀自伤危险，并清晰地表露出对未来的憧憬，询问自杀风险也许并非必要。
　　二、第二层次——疾病与否
　　排除了来访者的安全隐患和危险后，就应按照梯级诊断原则，判断来访者是否患病，患的是什么样的病，即心理疾病还是躯体疾病抑或心身疾病；如果不属于心理疾病，建议到医院做更详细检查；若属于心身疾病，则需要判断躯体疾病的严重程度，对于急性或者严重影响来访者生命安全的躯体疾病需要先治疗，再辅以心理治疗；如果完全属于心理问题还要评估其程度，即“心理正常”与“心理异常”。再将心理正常分为“心理健康”与“心理不健康”；根据由重到轻、由粗到细的原则把心理异常划分为“器质性精神障碍”和“功能性精神障碍”。器质性精神障碍包括脑器质性精神障碍和躯体疾病所致的精神障碍，如：躯体感染所致的精神障碍、结缔组织疾病所致的精神障碍等；有无精神活性物质以及其他治疗性药物所致精神障碍，如药物酒精的滥用、激素的长期应用、高血压治疗过程中是否采用钙离子拮抗剂（盐酸氟桂嗪）以及去甲肾上腺素 耗竭剂（利血平）等。“功能性精神障碍”如精神分裂症、心境障碍、神经症等。在诊断功能性精神障碍的过程中，首先要考虑精神病性（有幻觉、妄想、现实检验能力丧失等）的精神分裂症、心境障碍，以及神经症。
心理咨询的主要对象可分为三大类：精神正常，但遇到了与心理有关的现实问题并请求帮助的人群（即发展性咨询）；精神正常，但是心理健康出现问题并请求帮助的人群（即心理健康咨询）；特殊对象，即临床治愈的精神病患者。通过疾病层次的评估，排除心理异常的来访者，确定来访者的问题是心理问题且适合心理咨询。当然，并不是说所有的心理问题就一定适合并且必需通过心理咨询才能够解决，并不是有心理问题的人必需通过心理咨询才能解决其问题；但是，作为一名心理咨询人员，必须清楚来访者的问题的性质。作为心理咨询人员应该能够判断来访者心理行为是否异常，如果有问题是哪一类问题，是否属于自己能够帮助的范围，如果不属于自己能够帮助的范围，应该转介到什么样的机构。咨询时如果不去鉴别来访者是否属于心理咨询的工作对象，这不仅阻碍咨询心理学的学科发展，而且会伤害心理咨询师和来访者的利益。必须引起心理咨询师注意的是：只需要判断异常心理问题的性质，不需要作出具体诊断。目前我国第一个心理卫生条例，已于2012年1月1日正式实施的《深圳经济特区心理卫生条例》明确规定，心理咨询师不能从事精神障碍的诊断、治疗。
　　三、第三层次——咨询动机
　　经过疾病层次的评估，排除了心理异常者，接下来需要评估来访者是否愿意接受咨询。有无咨询动机、动机强弱都会影响咨询的效果。咨询动机的正确含义应该是求助者具有希望通过咨询改变自己的愿望，而不仅指是否想来咨询的欲望。大量证据证明，接受心理治疗的患者的态度和期望越积极，他们从心理治疗中获益的可能性就越大。咨询动机不仅有强度还有方向性。也就是说来咨询的目的确实是为了调整自己的某种状况，而不是为了别的目的。有的来访者来咨询仅仅是为了能见到某位咨询师或者获得心理安慰、满足，有的来访者是对心理咨询感到好奇，有的是把咨询室作为避难所等。
　　在评估来访者动机的时候要注意几点：一是来访者的痛苦程度是评估其参加心理咨询的动机的良好指标；二是人格和情境都可能造成来访者来做心理咨询，真实动机水平和他们的言行并非一致。
　　四、第四层次——咨访匹配
　　尽管来访者愿意做心理咨询，并且其问题属于心理咨询范围，但是并非所有的来访者都适合咨询，来访者的某些因素将直接影响到咨询效果。此外，也不是适合咨询的来访者都适合于每一个咨询师，来访者与咨询师的匹配也相当重要。咨询师要知道什么样的来访者适合咨询，什么样的来访者、什么样的问题适合自己，否则就可能事倍功半甚至无效，还可能带来副作用。来访者的特点以及来访者与咨询师的匹配程度将直接影响咨询与治疗的效果。
　　匹配性包括两个方面：一是咨询师与来访者心理相容，彼此相互接受、相互容纳、相互吸引；二是来访者的特征恰好与咨询师所擅长的相吻合，从而使得咨询效果显著。比如，某咨询师擅长对某一人群的咨询（如儿童、妇女等），在处理某些问题上很有经验（如家庭关系等），专长于某一种理论（精神分析理论、行为主义理论）、某一种方法（如行为疗法），而来访者的特征又恰好符合该咨询师的特长，那么，在这种情况下更容易取得良好的咨询效果。
　　由于每位咨询师所受到的训练不同，加上自身条件（年龄、经验、性别）的限制，其擅长的咨询内容也会有所不同。比如，从事家庭婚姻咨询的咨询者对学校心理咨询就不一定很熟练，而一直从事青少年心理咨询的咨询者对成人心理咨询则不会很在行。再比如，一位未婚的男性咨询师对解决婚姻危机可能会力不从心，一位年轻女性咨询师接待由于性生活不协调而导致夫妻矛盾的男性来访者也不大恰当。所以说，对于特定的咨询师来说，并非所有的来访者都适合自己。
　　五、第五层次——经验与资源
　　在心理评估的最后阶段一定要了解来访者的自身资源及其应对方式。在很多文化中，心理咨询是人们在尝尽所有其他办法之后的最后选择。中国人在出现心理问题时，一般习惯于先自己想方设法解决问题，然后寻求亲友安慰，最后才寻求专业心理咨询或精神科治疗。所以，在评估过程中要充分了解来访者是否有过咨询经验，过去是因为什么问题去做咨询，咨询效果如何，从而可以判断来访者为什么现在来寻求心理咨询，出于何种咨询动机以及对心理咨询的理解和接受程度。同时，对于咨询师来讲，避免重蹈覆辙，至少咨询师可以汲取前一位咨询师的教训，从而寻找新的方法和路径。
　　咨询师需要评估来访者的社会支持系统数量与质量，来访者经常能够/愿意接受这些社会支持系统吗？社会支持增加了个人幸福感，也让来访者有机会去听取如何应对问题的建议。有研究表明，社会支持有助于促进内分泌、心血管和免疫等系统的功能。所以，咨询师对来访者自身资源的分析，有助于了解来访者的认知方式、防御机制、应对方式、人格特征等，让来访者真正主动承担合作解决问题的责任，而不是把问题交给咨询师单方面来处理。另外，让来访者意识到自己还有解决问题的能力，可以帮助来访者主动去发现、寻求和获取身边的资源，看到解决问题的希望，提高解决问题的能力。
　　心理咨询师于2002年才正式成为我国的一种新职业。成为心理咨询师的门槛相当低，只要具有心理学、教育学、医学教育大专学历，经过500学时的培训后就可以参加心理咨询师资格考试，成绩合格者就取得了心理咨询师的资格。这些参加培训的学员来源复杂，有的以前从未接触过心理学，加之学历低，其中有的仅有中专学历或高中学历甚至初中学历，从而导致心理咨询从业人员良莠不齐，甚至滥竽充数，使人们对心理咨询产生了诸多误解。然而在美国，临床专业咨询师和社工师都必须是本专业硕士及以上学历。
　　与西方发达国家相比，中国目前心理咨询师从业人员少、缺口很大，为了满足人们的心理健康需求，门槛低，“短、平、快”的培训模式在某种程度上可以理解。在这种背景之下培养的心理咨询师以及初学者，在心理咨询过程中更加需要严格按照心理评估层次模型，有的放矢， 做好评估工作，真正找准自己工作的对象。照此才能既保护好来访者的利益，也能保护好咨询师自身利益，最终才能促进心理咨询行业的健康发展。
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　　（作者单位：1.成都中医药大学心理与遗传教研室，成都，610075；２.贵州省铜仁学院教育科学系，铜仁，554300）