机械碎栓联合动脉溶栓治疗急性脑梗死的病情观察和护理

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　6例患者均符合第4届全国脑血管病会议修订的脑梗死诊断标准，男1例，女5例，年龄48～79岁，发病时间<4h，伴有不同程度的肢体瘫痪、失语或意识障碍，颅脑CT示未见缺血性低密度影和出血性高密度影，凝血功能正常，既往无出血史，血压<180/100mmhg。

　　1.2 方法

　　患者取仰卧位，在局麻下采用？seldinger穿刺法置入6F导管鞘，用猪尾巴导管尾部接Y阀持续高压滴注下，作主动脉弓造影，观察颅内灌注情况，明确阻塞的动脉和血栓的部位以及病变处侧支循环情况。采用微导丝机械性碎栓后联合尿激酶动脉溶栓。机械性碎栓采用微导管、导丝技术，先将微导丝通过血栓插入远端血管，再将微导管经过微导丝导入远端血管腔内，然后操纵微导丝、微导管反复2～3次通过血栓处，使非机化性血栓碎裂，将微导管引至血栓处撤出微导丝，将尿激酶30万u溶解于30ml生理盐水中，以1ml/min的速度由输液泵通过微导管泵入栓塞血管处，尿激酶用量30万～70万u。再造影确认溶栓效果，显示溶栓满意后撤出导管，留置动脉鞘，结束溶栓治疗。

　　1.3 评价方法

　　⑴影像学评价？术前、术中、术后行脑血管DSA检查，观察闭塞血管溶栓治疗前后的情况。依据影像学表现将溶栓结果分为完全再通（所有血管显示完整）、部分再通（仅有部分血管显示）、未通（血管未见显影）。

　　⑵临床疗效评价？评价标准：①基本治愈。症状和体征消失，肌力恢复正常或恢复至发病前水平。②显效。主要症状和体征明显好转，瘫痪肢体肌力提高2级以上，生活自理。③有效。肌力提高1级以上，其他症状和体征稍有好转。④无效。症状和体征无明显改善【2-3】。

　　1.4 结果

　　⑴影像学评价：完全再通1例，部分再通3例，未通2例。

　　⑵临床疗效评价：基本治愈1例，显效1例，有效2例，脑疝1例，脑水肿转神经外科行去骨瓣减压术1例，梗塞后出血1例。

　　⑶并发症发生例数：脑出血2例，血管再闭塞1例。

　　2 护理体会

　　2.1 术前准备

　　护士应熟练掌握动脉溶栓的筛选标准，积极配合医生完善相关检查，排除各种溶栓禁忌症;迅速建立静脉通路，遵医嘱予尼莫地平以4ml/h泵人，并予保留导尿;护士应做好患者和家属的心理护理和健康宣教。

　　2.2 术后护理

　　一般护理：去枕平卧位6h，动脉导管鞘一般于6h后拔除，拔除鞘管后穿刺点压迫20min，后沙袋压迫6h，术侧肢体制动8h，绝对卧床休息24h。密切观察穿刺侧足背动脉搏动、皮肤色泽、温度以及有无下肢疼痛、麻木情况。卧床期间定时按摩受压部位和制动肢体，3次/d，20～30min/次，以促进舒适和减少下肢静脉血栓的形成。

　　重点病情监测：

　　①血压：将收缩压和舒张压分别控制于〈180mmHg 和〈105mmHg[4]，在护理过程中，应严密监测血压的变化，出现异常及时汇报医生，遵医嘱用药，用药后，观察患者用药后的血压情况以及有无药物不良反应。

　　②血糖：急性脑卒中的患者血糖的理想水平是4.4～7.7mmol/L[4]，因此，脑卒中的患者应进行血糖评估。监测患者血糖的情况，必要时予胰岛素治疗。

　　③体温：维持正常的体温是急性脑卒中的患者体温的控制目标。另外，低温治疗对急性缺血性脑卒中安全有效，但必须仔细观察低温治疗的副作用如低血压、心律失常、感染等。在临床实践中，应密切监测患者的体温.

　　④营养支持：全身脱水虽能够减轻脑水肿，但会加重脑灌注不足，另外，应激反应时代谢活性增强，所以营养支持是极为重要的，维持体液平衡是急性脑卒中患者的治疗目标，越早进行营养支持治疗患者预后越好。成人每天补液量应维持在2000～2500ml。

　　 并发症的观察和护理：

　　①颅内出血及其他脏器出血：动脉溶栓治疗脑梗塞最危险的并发症为出血，主要表现为颅内血肿、出血性梗塞及弥散性出血，？但大多为无症状性出血。护理措施：①严密观察患者神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸和血压的变化;观察患者有无头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿;观察患者呕吐物的性质、色、量，有无黑便等。②遵医嘱使用脱水剂，观察药物的疗效和不良反应。③术后床头抬高15～30度，保持呼吸道通畅，q2h翻身拍背，必要时予吸痰。④遵医嘱予清淡易消化饮食，忌辛辣刺激性食物，保持大便通畅。昏迷者遵医嘱予鼻饲流质，鼻饲时床头抬高，防止误吸。⑤做好心理护理，保持情绪稳定

　　②再灌注损伤：再灌注损伤主要表现为意识障碍、偏袒、激烈头痛、呕吐等颅内压增高症状。术后遵医嘱使用脱水剂，观察患者头痛、呕吐、意识情况。

　　③血管再闭塞：如患者出现肢体瘫痪、失语较前加重或反复了，则预示着血管再闭塞了。术后应遵医嘱使用抗凝药及抑制血管痉挛药，观察药物的疗效和不良反应，严密观察患者有无言语不清、肢体再度出现活动障碍，汇报医生予及时处理。病情稳定后开始肢体功能锻炼和语言锻炼，循序渐进，不要操之过急。定期监测凝血功能。

　　3 讨论

　　溶栓治疗是目前循证医学证明治疗急性脑梗死的有效方法。动脉内接触性溶栓使局部动脉内药物浓度高、用药量大大减少，故有较高的再通率和较少的并发症[6]。在采用动脉内溶栓的同时联合机械碎栓，更能使病变区保持溶栓药物的高浓度，可使闭塞血管再通率明显升高，有效缓解症状，使缺血、缺氧的脑组织恢复血供，挽救濒死的脑组织，降低病死率及致残率。

　　动脉溶栓治疗是目前较为有效的治疗方法，但犹如一把双刃剑，可能会出现一些严重的并发症，甚至是致命的。因此，，在急性脑梗死早期护士除了熟练掌握动脉溶栓的筛选标准，密切配合溶栓手术顺利进行，术后护理和及时观察患者病情变化至关重要。护士应认真细致和规范化的护理，严密监测血压、血糖和体温变化，保证营养的供给，熟练掌握各种并发症的症状和体征，能够及时的发现出现各种并发症前的细微变化，做出最初判断并汇报医生及时处理，否则功亏一篑。总之，治疗期间，整体综合和规范化的护理，能够提高治疗效果，避免并发症，减少病死率和致残率，是溶栓治疗成功的保证。

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