比较莫西沙星序贯疗法与常规抗菌药物治疗的时

　【关键词】莫西沙星；序贯疗法；阿奇霉素；头孢呋辛钠；慢性阻塞性肺病急性加重
　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见病、多发病。AECOPD是COPD的重要临床病程，频繁发作的急性加重严重影响COPD患者的生活质量和肺功能，也是COPD患者住院和死亡的重要原因。引起AECOPD的最常见原因是呼吸道感染，但临床上反复应用抗菌药物，使细菌的种类及耐药性变得比较复杂，抗感染治疗的失败率、复发率增高，如何有效地治疗感染发作期是治疗本病的关键。本研究对莫西沙星序贯治疗AECOPD的临床疗效及安全性进行评价，并与头孢呋辛钠联合阿奇霉素全程静脉给药进行对比，报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料选择我院2008年1月至2011年6月住院治疗的68例AECOPD患者。据临床表现、实验室检查及胸部X线检查结果确诊，均符合中华医学会呼吸病学分会COPD学组制定的COPD诊断标准［1］及AnthonisenⅠ型AECOPD：呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰。所有病例均来自社区，入院时随机分为两组：治疗组34例，男26例，女8例；年龄53～82岁，平均年龄（67.5±14.5）岁；对照组34例，男25例，女9例；年龄51～83岁，平均年龄（67±16）岁。两组患者均无严重心、肝、肾疾病，无精神疾病及癫痫史，无喹诺酮类、头孢类、大环内酯类药物过敏史。两组患者在人口学特征（性别、年龄、身高、体重）、吸烟指数、平均病程、病情严重程度及病原菌分布等方面无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
　　1.2治疗方法两组均在吸氧、舒张支气管、祛痰等常规治疗的基础上分别予以抗感染治疗，在体温＞38.5℃时给予解热镇痛药物。治疗组应用莫西沙星注射液（商品名：拜复乐，德国拜耳公司生产，规格250ml/400mg）400mgivgttq24h，5d后改为莫西沙星片400mgpoq24h，连用5d，疗程10d。对照组应用0.9%氯化钠溶液100ml+头孢呋辛钠（商品名：罗欣山东罗欣药业股份有限公司，规格1.5g）1.5givgttq8h，联合0.9%氯化钠溶液250ml+阿奇霉素（商品名：天兴成都天台山制药有限公司，规格0.25g）0.5givgttq24h，疗程10d。
　　1.3观察方法观察患者治疗前后和治疗期间的症状（如：咳嗽频度、咳痰量、呼吸困难、胸痛）、体征（体温、呼吸频率、肺部呼吸音）等及恢复至正常的天数。治疗前后进行血常规、尿常规、C反应蛋白、肝肾功能和胸部影像及痰细菌学检查和种属鉴定，细菌阳性者行药敏试验。密切观察并记录可能与使用药物相关的各种不良反应，包括出现时间、类型、程度、持续时间以及处理和转归情况。
　　1.4疗效判定标准临床疗效判断标准：依据卫生部颁发的《抗菌药物临床研究指导标准》，根据临床症状、体征、实验室检查、细菌学检查进行综合评价以确定临床疗效，按痊愈、显效、进步、无效四级评定。痊愈：治疗后症状、体征、实验室及细菌学检查完全恢复正常；显效：病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；进步：用药后病情有所好转，但不够明显；无效：用药72h后病情无明显进步或加重。痊愈与显效合计为总有效，据此计算总有效率。
　　1.5细菌学评价按病原菌清除、部分清除、未清除、替换和再感染五级评定。清除：疗程结束后第1天标本中原有病原菌完全清除；部分清除：原有多种病原菌中仅有一种被清除；未清除：治疗结束后原有病原菌仍存在；替换：疗程结束后第1天标本中病原菌清除，但分离出新的病原菌，无任何临床症状，亦无需治疗；再感染：疗程结束后第1天标本中分离到新的病原菌，并出现感染症状和体征，需要给予治疗。细菌学疗效分析包括细菌清除率、药物敏感试验结果分析。
　　1.6不良反应轻度：感到不适，但可耐受；中度：不适稍影响正常活动；严重：感到不适，影响了正常活动；极严重：尽管进行了对症处理，仍严重影响活动。
　　1.7安全性评价按与药物有关、很可能有关、可能有关、可能无关和无关5级评定。前三者合计为不良反应，据此计算不良反应发生率。
　　1.8统计学方法应用SPSS10.0统计软件，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1临床疗效治疗组痊愈13例，显效14例，进步5例，无效2例，总有效率94.18%；对照组痊愈8例，显效14例，进步6例，无效6例，总有效率82.35%。治疗组总有效率明显高于对照组（P<0.05）。
　　2.2细菌学疗效68例于治疗前行痰培养，共分离出致病菌29株，细菌分离率为42.65%，治疗组分离出病原菌15株（肺炎链球菌4株，流感嗜血杆菌3株，铜绿假单胞菌2株，肺炎克雷白杆菌2株，大肠杆菌2株，卡他莫拉菌1株，金黄色葡萄球菌1株）；对照组分离出病原菌14株（流感嗜血杆菌4株，肺炎链球菌3株，肺炎克雷白杆菌2株，大肠杆菌2株，铜绿假单胞菌1株，卡他莫拉菌1株，溶血葡萄球菌1株）。治疗组与对照组细菌分离率间差异无统计学意义（P>0.05）。疗程结束后痰培养结果显示，治疗组细菌总清除率为86.67%，对照组细菌清除率为71.43%，治疗组与对照组相比主要细菌清除率高，差异有统计学意义（P<0.05）。
　2.3不良反应序贯治疗组34例患者中观察到1例在治疗中出现恶心，纳差，1例轻度Q-T间期延长，发生率为5.88%。对照组34例患者中2例在治疗中出现恶心，2例静脉炎，发生率为11.76%。两组不良反应均为轻度，经对症治疗后均症状缓解，未影响继续治疗，治疗组的不良反应发生率低于对照组。
　　3讨论
　　COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。AECOPD是一种急性加重的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化（呼吸困难、咳嗽、多痰），这些变化超出了正常的日间变异，并且导致需要改变药物治疗［2］。引起AECOPD的原因有很多，如感染、空气污染、吸入过敏颗粒、气候温度变化以及药物治疗中断等，其中最重要的是气管-支气管感染，约80%的AECOPD是由感染导致，其中细菌感染占40%～50%，非典型病原体占5%～10%［3］。最常见的引起AECOPD主要病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌以及卡他莫拉菌，其次为铜绿假单胞菌、副流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌和肺炎支原体等非典型病原菌，近年来，由厌氧菌参与的混合性感染也受到重视，在老年患者中比例较高。2002年Miravitlles最早提出在COPD稳定期患者气道内存在低浓度的细菌寄居，在机体免疫功能作用下

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，这些细菌与机体保持平衡状态，而在各种外因或机体发生变化后，这种平衡被打破，一旦菌量骤增超过某个阈值，就会出现气道炎症反应，产生临床症状，导致AECOPD。多项研究证实与稳定期相比，AECOPD期间气道细菌负荷量增加［4］。所以，控制细菌感染是治疗急性加重的关键。如果应用抗菌药物杀菌活性强，起效快，将细菌负荷降至临床“阈值”以下，迅速缓解急性加重症状，延长发生下一次恶化的时间，对患者的临床改善和远期预后均具有重要意义。这种治疗策略符合COPD全球策略（2011年修订版）中制定的AECOPD治疗目标：减少当前急性加重的临床表现和预防以后急性加重的发生［2］。
　　莫西沙星是广谱和具有抗菌活性的8-甲氧基氟喹诺酮类抗菌药，其作用机制为干扰Ⅱ、Ⅳ拓扑异构酶，拓扑异构酶是控制DNA复制、修复和转录中的关键酶。其抗菌谱覆盖了革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、非典型病原菌、抗酸菌和厌氧菌大部分的常见致病菌，且不易被外排机制泵出，耐药率低，半衰期长，分布广泛，组织穿透力更强，能迅速穿透至肺组织，尤其是肺泡巨噬细胞、支气管黏膜及分泌物中，对耐药菌株仍具有极强的体外抗菌活性，具有起效快，疗效高，疗程短，细菌清除率高，复发率低等优点。其口服制剂生物利用度高，吸收迅速，与食物一起摄入不影响该药的生物利用度和血清药物浓度-时间曲线下面积（AUC）值［5］，肝肾双相排泄，具有良好的药代动力学特性及良好的安全性和耐受性，特别适用于抗菌药物序贯治疗，是治疗AECOPD较为理想的抗菌药物。所以一旦“序贯治疗转换窗”出现，则果断改为口服给药治疗。本研究结果表明莫西沙星序贯疗法治疗AECOPD不仅起效快，疗效好，不良反应少，依从性好，便于下床活动，避免了静脉穿刺引起的疼痛和输液相关不良反应，改善生活质量。细菌清除率高，可以降低气道细菌负荷量，延长至下次急性发作的间隔，减少使用其他抗生素的频率，可以作为AECOPD的一线治疗方案，在老年患者可安全使用。
　　参考文献
　　［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.
　　［2］柳涛，蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略（2011年修订版）介绍.中国呼吸与危重症监护杂志，2012，11（1）：1-12.
　　［3］姜纯国，徐作军.从GOLD治疗目标谈莫西沙星在慢性阻塞性肺疾病治疗中的作用.中国实用内科杂志，2012，32（2）：158-160.
　　［4］姚婉贞，路明.慢性阻塞性肺疾病急性加重如何合理使用抗生素.中国实用内科杂志，2012，32（7）：558-560.
　　［5］殷凯生.莫西沙星-全合成抗感染药物-使用抗感染药物治疗学.第2版.北京：人民卫生出版社，2011，3：560-563.

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