在神经完整性面神经监护仪监护下行人工耳蜗植

作者：汪凤，杜白茹，王宇，党艳

【关键词】 面神经监护仪;人工耳蜗植入;手术室护理

　对于面神经医源性损伤，预防应该放在第一位。神经完整性监护仪能反馈面神经部位、范围及术中面神经的功能状态，使之成为在术中预防面神经医源性损伤的重要手段[1]。人工耳蜗又称耳蜗植入或电子耳蜗,是一种模拟耳蜗的仿生装置,系用于患双耳极重度感音神经性耳聋者的一种模拟耳蜗功能的声电换能助听装置,改善其听力。其一部分经手术植入体内(耳蜗内或耳蜗外),其余部分则如助听器戴在体外[2]。其工作原理是将环境中的机械信号转换为电信号，并将该电信号传入耳蜗，刺激患者残存的听神经而使病人产生某种程度的听觉。很多人工耳蜗植入者，术后不仅能听到声音，而且可以用语言进行交流[3]。由于面神经在中耳中特殊的解剖走向，在中耳手术时可能会因解剖变异、中耳病变及技术上的原因造成面神经损伤，关键在于预防[4]。因此，在中耳手术中进行面神经监护是预防医源性的面神经损伤的重要手段。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本科从2000年12月-2009年6月在nim - response2.0面神经监护仪的监测下施行不同类型人工耳蜗装置279例，男161例，女118例;年龄1～48岁;语前聋216例，语后聋63例;先天性聋149例，有耳毒性药物史38例，腮腺炎病史5例。先天性耳聋中mondini综合征8例，耳蜗纤维化3例，前庭导水管扩大12例，听神经病1例。257例术前有超过1年的正规语训及>3个月的助听器佩戴史，22例未经过正规语训及佩戴助听器。术前常规行颞骨薄层ct，部分患者还行mgi扫描，所有患者经病史、检查及听力学评估后行右侧人工耳蜗植入98例，左侧人工耳蜗植入181例。其中植入澳大利亚nucleus24k 2例，m型人工耳蜗64例，24contour147例，奥地利med-e140+人工耳蜗27例，美国clarion人工耳蜗31例。279例切口全部1级愈合,无一例因手术造成面瘫。

　　1.2 手术方法 全麻插管后，接nim-response 2.0面神经监护仪，患者仰卧偏头位，术耳向上。在术耳后上方用亚甲蓝定位植入接受刺激器的位置，距耳后沟2～5mm处做长约7.0cm的直切口，电刀分离分层，深达骨膜，双极电凝止血。暴露乳突骨面，行乳突轮廓化，显露外半规管及砧骨短脚、短脚窝。削薄外耳道后壁，显露面神经垂直段骨管，磨出面神经隐窝。经面神经隐窝磨出圆窗龛前缘部分骨质，显露圆窗膜，于圆窗龛前缘用0.5～1.0mm的金刚钻磨入鼓阶内，于乳突后上方磨出与接受刺激器大小相当并可容纳接受刺激器的骨槽，深约3.0～5.0mm。将刺激电极通过耳蜗孔送入鼓阶，直至电极的刺激点全部送入鼓阶为止。在耳蜗钻孔与插入刺激电极之间的空隙用颞肌筋膜碎块填塞后用耳脑胶固定，然后将接受刺激器嵌入骨槽内并固定，参考电极置于颞肌下。切口皮内缝合，加压包扎。由于nim-response 2.0面神经监护仪术中持续记录肌肉或肌肉群的emg活性，而全身麻醉用药有可能会降低神经及肌肉敏感性。因此，尤为重要的一点是在麻醉前需与麻醉医生讲清术中禁用肌松剂对面神经监护的重要性，并取得麻醉医生的配合与理解。

　　2 护理配合

　　2.1 术前准备

　　2.1.1 病人准备 (1)了解患者病情：仔细阅读病历，查看各项检查有无异常。(2)术区备皮：术前1天剃光头，酒精擦拭，无菌纱布包裹后戴头套。(3)术前心理护理：用简单的手语及文字做自我介绍，讲明探访目的，消除焦虑及恐惧心理。介绍手术环境及麻醉苏醒期可能出现的不适，使其主动配合。

　　2.1.2 物品准备 根据手术通知单准备好耳部手术常规器械及电子耳蜗专用显微器械、电钻及钻头、显微耳钻、耳显微镜、电刀、面神经监护仪、神经反应遥测系统、双极电凝、明胶海绵、手术贴膜、耳脑胶、0/4薇乔缝线等。并根据不同性质分别灭菌。

　　2.2 术中配合

　　2.2.1 了解聋哑患者心理 耳聋患者因语言交流的障碍与正常人有所不同，主要表现在恐惧心理，较大年龄的患者则还有害羞等表现。患者，女，17岁，进入手术室后不肯脱上衣麻醉。护士让所有的男医生离开手术间后，才脱掉上衣。手术完毕，护士首先给她穿好衣服，麻醉清醒后她双手仍抱在胸前。护士把身上的衣服指给她看，她才放心的松开手。所以了解耳聋患者的心理尤为重要。护士可学会日常简单的手语与病人交流，对上过学的患者可用笔进行交流，做好术前心理辅导。

　　2.2.2 手术配合 人工耳蜗装置价格昂贵，不但对植入技术要求高，而且对手术环境要求极为严格，一旦发生感染，将会给患者造成巨大的经济损失及精神伤害。因此，术中护士应严格无菌操作规程，加强手术间管理，限制参观人数，手术用物按性质严格灭菌，手术人员穿着全包围式手术衣。术中深部组织出血较难止，用肾上腺素小棉球压迫止血非常有效，术前洗手护士将0.1%肾上腺素滴在棉球上，揉成米粒大小，用鳄鱼嘴钳夹持待用。小棉球体积小，容易掉落，手术开始前巡回护士与洗手护士及手术助手共同清点数目并作记录，关闭术腔前、后再次仔细清点，以防遗留术腔形成异物。

　　3 体会

　　人工耳蜗装置价格昂贵，不但对植入技术要求高，也对手术环境和护理配合要求极为严格，一旦发生感染，将会给患者造成巨大的经济损失及精神损失。因此，护理在手术中尤为重要[5]。护士应严格无菌操作规程，加强手术间管理，限制参观人数，确保手术无菌环境。必要时，根据医嘱于术前30min给予预防性抗生素输注，以减少术后手术部位感染的发生。

　　在手术开始前，巡回护士必须完成患者界面盒、抗干扰探头和刺激器的配置及检测。可以在打开nim - responsetm 2.0监护仪之前这样操作，或者可使用nim - responsetm 2.0监护仪支持下述检测过程，将电极适当定位，以满足手术医生的任何特别需求或习惯。将电极置于面神经神经所控制的肌肉中，本科手术常规将记录电极安置于眼轮匝肌和口轮匝肌。使用酒精对电极部位皮肤进行清洗，除去皮肤上的油脂和汗液。将电极针头插入患者肌肉内，用透明贴膜固定，并将接线置于远离手术医生工作的地方。将电极界面盒夹到手术床垫上患者头部附近，已便于无菌电极接线和无菌刺激器电缆的连接与使用。尤其注意不要距离手术医生和洗手护士过近，以免手术中医护人员误碰电极引起错误记录。当接线必须交叉时，应具有适当的交叉角度。切勿使手术室的各种电设备线路与nim - responsetm 2.0监护系统的接线平行，并保证界面盒电缆处于复杂的接线区以外。

　　术后仪器保养：使用酒精棉签或使用eeg电极清洁垫清洁电极，使电极的插入部位洁净。一般情况下，铺置无菌手术巾之前先放置好记录电极。

【参考文献】
　1 许安廷,丁寿玲,丁元萍,等. 耳科手术中面神经监测仪的应用.山东大学基础医学院学报,2002，16(5):257-258.

　　2 韩德民.人工耳蜗.北京：人民卫生出版社，2003：91-105.

　　3 陈阳，邱建华，查定军，等.神经反应遥测技术在人工耳蜗植入术后的应用.第四军医大学学报，2003，24(23)：2175-2176.

　　4 姜泗长.手术学全集(耳鼻咽喉卷).北京：人民军医出版社，1996：299-303.

　　5 温君风，姚燕婷.人工耳蜗植入术的手术配合要点.中国实用护理杂志，2005，21(3a)：41-42.

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