内科学教学的临床思维和技能的训练

　　在中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中指出：要“深化髙等医学教育改革，提高教育质量”，“临床医生的培养既要注意基础理论，更要注意临床综合技能”的培养。为了全面真正提高临床医学教学内涵质量。多年来，我们在内科学教学中进行探讨和实践。

　　内科学的教学包括三个部分即基础内科学、系统内科学和临床内科学。基础内科学目前称诊断学，它是基础医学和临床医学的桥梁,主要任务是教给学生诊断疾病的基本方法，包括理学诊断和实验诊断;系统内科学是按照呼吸、循环等各系统讲授疾病的临床表现、诊断方法及治疗;临床内科学则是运用所学到的知识，对疾病错综复杂的临床表现进行综合分析、逻辑推理、鉴别诊断，从而找出主要矛盾加以解决。这是临床医师最重要的基本功，是鉴别一个医师医疗水平髙低的关键。然而，目前没有临床内科学这门课，医学毕业生步入临床后临床思维能力较差，只会看单一的典型疾病，对于复杂病例如有合并症、并发症的病例或涉及多学科的疾病则束手无策。病史采集不完整，体格检查不全面或检查结果欠正确，只好依靠各种辅助检查做出诊断。

　　造成上述现象的原因是多方面的，主要有(1)课堂教学惯用“灌输式”、“填鸭式”方法。教师讲、学生听,学生不动脑筋，甚至提不出问题;(2)实践机会少，动手能力差。如理学诊断中望、触、叩、听没有很好掌握，甚至随着各种医疗仪器的发展有逐渐轻视理学诊断的倾向：心脏瓣膜病靠超声心动图,肺部病变靠X线胸片，肝脾大小靠超声小检査，动不动就是做CT、MEI等;(3)临床带教老师缺乏教学责任心或自身基本功不过硬，对学生不能启发引导，不严格要求;(4)学生缺乏临床思维训练，在实习阶段忙于找工作、读外语、联系出国等;(5)目前的研究生制度只重视论文、外文，一定程度上也影响了学生对临床实践的重视。

　　鉴于上述状况有必要通过内科学教学的各个环节加强临床思维和技能训练，以便使内科学教学质量有较大幅度的提髙，我们从以下几个方面人手。

　　1临床思维训练方面

　　关于临床思维的培养主要通过课堂教学、示教、实习、开展第二课堂活动(如病例讨论等)，改进教学的内容和方法来现实。

　　1.1课堂教学：以问题为引导进行启发式教学。一般内容以学生自学为教师讲授重点、疑点、难点，以培养学生的自学能力和独立思考能力。

　　1.2示教:结合病人，帮助学生掌握科学的临床思维程序，以提高分析综合能力，提髙诊断和鉴别诊断水平。

　　1.3实习：有固定教师带教，带教老师应进行上岗培训，统一教学内容、方法和要求。编写实习手册确保实习质量。

　　1.4病例讨论：组织实习学生参加内科临床病例(理)讨论，有目的选择或编写一些思维病例，供学生讨论，以拓宽学生的思路，强化内科临床病例(理)讨论，有目的选择或编写一些思维病例，供学生讨论，以拓宽学生的思路，强化内科各专业及临床各学科之间的联系。譬如上腹痛病人应考虑胃及十二指肠疾病、胆囊疾病、胰腺疾病、高位阑尾炎、心肌梗塞、肺底肺炎等。

　　为扩大临床知识我们编写了一本〈髙级内科学〉教材，供学生自学参考。现在我们正在着手编写〈临床内科思维程序〉。所谓思维程序，即思维的步骤,它不同于鉴别诊断学，它是以临床症状、体征和实验室检査异常为中心编写的，如发热、肝脾肿大、低血钾等。教给学生如何一步一步地进行思考，掌握这些程序可理顺错综复杂的关系，找出主要矛并加以解决，这些程序由临床经验丰富的教授或副教授编写，并经过认真讨论、实践、反复修改。为了防止运用程序而造成的思维僵化,也称惯性思维，必须配合一些病例讨论，因此又编写了一本“思维训练用病例”。该病例为两部分,一部分为没有答案的病例，但附有讨论提示，多为复杂的实际病例;一部分为有答案的病例，供学生自学参考。这些病例有临床分析如临床特点、诊断、鉴别诊断、不典型表现与易误诊的原因等。也有治疗原则和方法。

　　2临床技能训练方面

　　关于临床技能的训练主要通过示教、学习、增加操作机会、反复实践来实现。

　　2.1加强学生实际工作能力的培养。要真正提髙学生的实际工作能力，就要切实加强学生的示教和实习，在教学过程中，要使教师和学生真正了解示教和实习具体要求，为此我们在1995年又重新修订了医学专业的临床见习、毕业实习“计划及大纲”。同年我们又编写了诊断学〈示教指导〉，师生人手一册。(示教指导〉进一步明确每次示教的要求、内容、方法，并分为掌握、熟悉、了解三种层次。另外。我们又增加了一些必要的教具如心、肺听诊录音带。另外,我们又增加了一些必要的教具如心、肺听诊录音带，心肺触诊听诊电脑模似器，充实了教学内容。

　　2.2坚持内科临床生产实习出科操作考试。多年来，我们在重视对学生进行基本理论教学的基础上，十分重视对医学生的动手能力的培养，特别强调学生的临床操作的训练。从1983年起,对在内科实习的医学生坚持进行出科考试，包括理论与操作考。理论考采用应用型多选题(全部是小病例)，操作考包括心肺听诊及心电图、X线胸片、胃肠片、骨髓片、开写某一疾病的处理医嘱等。操作考试不及格者需补考。每一项考试都有1~2名教师面对面进行。这种操作考教师虽化了不少精力，但对学生今后实际工作大有好处。操作者至今已坚持了13年，收到良好效果。

　　2.3改革诊断学教学、增加体检操作考试。传统的诊断学教学，在上大课结束后，都是进行一次理论考试。为了提高诊断学教学水平，特别为了提髙学生的动手能力，我们于1993年起，在诊断学期终考试内容中除理论考试以外，增加了体检诊断操作考，每2位教师考1名学生。考试时将体检诊断分为心、肺、腹部及头颈、四肢四个部分，在全面复习的基础上，考试实行抽签的方法，对其中一部分内容进行测试。通过几年的实践，师生反映良好，大大提高了学生的临床基本操作能力。

　　2.4组织学生参加社会实践、理论联系实际。社会实践是大学教育中的一个重要环节，它可使学生进一步熟悉社会，联系实际，激发学生们学习的自觉性和积极性。

　　我们坚持教育与生产劳动和社会实践相结合的方针。在社会实践中，我们走向社区开展医疗咨询、体格检査、健康教育和医疗卫生系列讲座等活动。先后组织了3千余人次的师生为民服务，至今已为5万余人次的群众进行了无偿服务，受到社会各界的热烈欢迎和好评，收到了较好的社会效益。他们说:“这些学生很好，不计报酬,不辞辛苦为社会服务的精神难能可贵!”社会实践对教学工作的质量也是一个很好的检验，是给学生们理论联系实际，从“纸上谈兵到实践练兵”的极好机会，可反映理论知识、实际独立工作能力和水平。学生们反映接触实践后，印象深、学得好、记得牢。通过实践，开阔了新视野、学到了新内容、掌握了新技术、受到了教育，受益终身”。

　　以上是我们多年来内科教学的一些探讨和实践，在工作中我们取得了一些成绩，尝到了一些甜头，如在一次内科临床教学质量的评比中，93名学生考核成绩均为优良。1996年上海医科大学对中山临床医学院的内科学课程建设进行检査和评估，成绩优秀，获领导和专家的一致好评。