癌痛患者药学监护模式的探讨

　　[摘要] 目的 探讨癌痛患者药学监护的模式与效果。 方法 采用WHO合理用药调研方法，通过了解和分析癌痛患者药物治疗的情况及其中存在的问题，提出药物治疗建议，制订个体化药学监护计划，实施全程药学监护。 结果 50例癌痛患者的疼痛评分（NRS）由（4.9±1.6）分降低为（1.7±0.7），较干预前降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；50例患者用药依从性与药学监护前相比有显著提高，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；药物不良反应改善。 结论 临床药师参与癌痛控制，可减轻患者癌痛，提高用药依从性，改善药物不良反应。

　　[中图分类号] R95 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）07（c）-0135-04

　　癌症疼痛是一个普遍的世界性医学问题，有效的止痛治疗是WHO癌症综合规划中的四项重点之一。据WHO统计[1]，全球每年新发癌症患者1000余万，每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨，新诊断的癌症患者约25%出现疼痛，接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛，70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛。目前我国年均癌症新发患者数为180万～200万，其中80%的患者经受着轻到重度疼痛的煎熬。WHO推进的三阶梯止痛疗法已经在临床治疗中取得很大成效，但对于三阶梯止痛用药，如何既安全又有效则是临床药学工作中的重点。临床开展规范化的疼痛治疗，不但需要医生、护士的努力，更需要临床药师的药学服务，在此背景下，临床药师参与团队医疗，组成“癌痛治疗小组”，从而减轻患者癌痛治疗已成为必然趋势[2]，是对癌痛控制工作的有效补充。本研究将药学监护模式应用到癌痛患者中，探讨其效果。现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　于2013年4～11月纳入50例恶性肿瘤患者，所有患者均来源于高要市人民医院，其中女24例，男26例，年龄48～72岁，平均（60±12）岁，中位年龄61岁，TNM分期，Ⅱ期8例，Ⅲ期25例，Ⅳ期17例，全部病例均经病理学确诊，其中肺癌21例，肝癌9例，鼻咽癌3例，胰腺癌3例，肠癌2例，食管癌2例，乳腺癌2例，胆管癌1例，卵巢癌1例，宫颈癌1例，前列腺癌1例，肾癌1例，胃喷门癌1例，舌鳞状细胞癌1例，多发转移瘤1例。患者疼痛的原因主要为骨转移引起，其次为肿瘤局部侵犯或压迫周围组织、神经。疼痛主要表现为隐痛、压痛、胀痛、针刺痛、牵扯痛、压迫痛、叩击痛、电击样痛。

　　1.2 技术指标

　　1.2.1 疼痛程度评分标准 采用2010年版《NCCN成人癌痛临床实践指南（中国版）》[3]面部表情疼痛量表法、数字分级法（NRS）对患者疼痛程度进行评估。见图1。

　　1.2.2 疼痛缓解程度标准 根据NRS评分，采用加权计算的方法统计疼痛程度减轻百分数，参照疼痛缓解度的五级分类法评定。见表1。

　　1.2.3 生活质量评分标准 采用WHO体力状况（performance status，PS）评分标准，即5分法。正常活动评为0分；症状轻，生活自在，能从事轻体力活动评1分；能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%评2分；症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活能够自理评3分；病重卧床不起评4分；死亡评5分。PS评分一般要求不大于2分，才考虑化疗。若干预后，PS评分下降，则生活质量改善；PS提高，则生活质量降低；PS不变，则生活质量无明显变化。

　　1.2.4 药物依从性判断标准 采用问卷调查方法：①你忘记过服药吗？②你有时不注意服药吗？③当你感到症状好转时，会停止服药吗？④当你服药感到症状更严重时，你会停止服药吗？以上4个问题回答均为否定时，表示依从性好，否则依从性差。该方法有学者用在验证评价癌痛患者使用止痛药依从性的效果[4]。

　　1.2.5 药品不良反应改善标准 参照《美国癌症研究所常规毒性判定标准》[5]。①排便次数<3次/周；②大便呈块状或硬结；③排便费力，排便不尽感。具备以上3项中至少1项，即诊断为便秘。显效：排便不费力，大便为1次/d，大便性状正常（表现为成型软便，无硬结）；有效：大便每周3次以上，大便性状由硬块改变为软便；无效：未达到上述标准。

　　1.3 药学监护

　　采用时间序列分析法，将50例癌痛患者纳入以疼痛为主诉的中晚期癌症住院患者为观察对象。依据2010年版NCCN成人癌痛临床实践指南（中国版）及相关文献方法，采用WHO合理用药调研方法[6]，通过了解和分析癌痛患者药物治疗的情况及其中存在的问题，提出药物治疗建议，制订个体化药学监护计划，实施全程药学监护，其流程如下：

　　1.3.1 检查――基础调查 对本研究的对象开展药学监护前后的评估，记录5项指标（包括疼痛评分、疼痛缓解程度、生活质量、用药依从性、药品不良反应），对比药学监护前后的变化。

　　1.3.2 诊断――发现和分析不合理用药问题 分析基础调研结果中存在的问题及可改进之处，并将干预后的调研结果与基础比较。

　　1.3.3 治疗――制订并实施干预方案 针对不合理用药问题，对医生提出治疗建议、对患者进行用药教育。主要干预措施：①组织学习，加强管理。组织临床医师和药师共同学习《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》及麻醉药品的用法用量。加强麻醉药品的管理，药剂人员进行把关，严格审核和调配麻醉药品处方，拒绝调配不合理处方。②院内公示，合理用药。在医院新开元系统的公告板流动条公示癌痛患者和中重度慢性疼痛患者开具处方应注意的问题，提醒临床医师合理开具处方和合理用药。③参与查房，用药宣教。临床药师参与查房和跟踪患者信息，发现问题，及时跟医生、护士进行沟通，提早干预某些用药方案，及时纠正相关问题。 　　1.3.4 随访――由结果发现新问题 再次比较患者实施药学监护前后5项指标的差异，从中发现新问题，为优化诊断和改进干预措施提供建议。

　　1.4 统计学方法

　　采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用配对t检验。计数资料以率表示，采用配对χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 疼痛缓解程度

　　经过临床药师药学监护后，50例癌痛患者的NRS评分由（4.9±1.6）分降低为（1.7±0.7）分，较干预前降低，差异有高度统计学意义（t = 2.678，P < 0.01）。50例癌痛患者，3例（6%）患者完全缓解，11例（22%）患者明显缓解，33例（66%）患者中度缓解，3例（6%）患者轻度缓解，疼痛缓解率为94%。

　　2.2 生活质量比较

　　干预后，42例患者的生活质量无明显变化，2例患者的生活质量降低，6例患者的生活质量改善。干预前后生活质量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

　　2.3 用药依从性比较

　　干预前，23例患者的用药依从性差，其中有11例患者对阿片类止痛药有恐惧心理，主要是①阿片类药物药价高，经济负担重；②部分患者或家属常常把阿片药物耐药现象或疾病进展使癌痛加重需要增加剂量误认为成瘾，不愿意增加剂量。干预后，50例患者的用药依从性好。患者用药依从性与干预前比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

　　2.4 药物不良反应改善

　　50例患者中有34例患者便秘，其中便秘显效13例（38.2%），有效14例（41.2%），无效7例（20.6%），不良反应改善率为79.4%。同时通过药学监护后，1例恶心呕吐患者的不良反应得到了缓解。

　　2.5 药物使用合理规范

　　2.5.1 规范剂量滴定监护 剂量滴定常见于肿瘤患者的镇痛药物个体化治疗，不同患者疼痛缓解与镇痛药物的用量几乎各不相同，为了得到有效剂量，要先进行剂量滴定。药物剂量滴定能够迅速进行疼痛控制，确定药物的治疗窗，避免高药物浓度的副作用，确保不同药物及剂型转换的平稳过渡，全程掌握剂型疼痛的解救量。护士对剂量滴定有误解，剂量滴定不准确、操作不规范，止痛效果不佳。临床药师建议护士要按照医嘱执行，对于用药后疼痛不缓解，应于1 h后根据疼痛程度给予滴定剂量，并按照剂量滴定增加幅度参考标准[7]给予滴定剂量，且密切观察疼痛程度及不良反应，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。

　　2.5.2 施行个体用药监护 一、二阶梯药物存在封顶效应，而阿片类药物剂量无极限。癌痛患者由于自身个体差异，不同患者痛阈和对阿片类药物的敏感度个体间差异很大，同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量，临床要时刻根据患者的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量。当中、重度癌痛患者疼痛到达一定强度，越早使用阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；相反，如果将阿片类药物放到最后使用或开始未足量而最后加大量，剂量可能非常大，耐药也快，不良反应出现的可能性也会加大。因此，使用阿片类药，必须按阶梯给药，剂量要足，才能有效地控制疼痛。

　　2.5.3药物不良反应监护 阿片类药常见的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等。便秘是使用阿片类止痛药最常见的不良反应[8]，而且通常会持续存在于阿片类药止痛治疗的全过程，是最顽固的不良反应。因此建议医师在使用阿片类止痛药时应同时使用润肠药或通便、缓泻药防治便秘，并指导患者每天多饮水，摄入新鲜蔬果，养成规律排便习惯[9]，适当活动，腹部按摩，保证维生素和无机盐的供给，让患者多食通便润肠食物[10]如含纤维食物、蜂蜜、银耳等。出现恶心、呕吐现象，对初用阿片类药物患者考虑给予甲氧氯普胺、维生素B6，生姜、藿香等防治。若出现过度镇静、精神异常等，要及时减少阿片类药物用药剂量，备存可能出现呼吸抑制的解救药纳洛酮或纳美芬。在阿片类用药过程中，还应监护肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素对患者的不良影响。

　　2.5.4 加强辅助用药监护 癌症三级止痛阶梯疗法指导原则提出的适当应用辅助药物可使患者的疼痛迅速得到完全而长期的缓解。癌症相关疼痛性质特殊的神经病理性疼痛一般为慢性疼痛，常持续存在，严重影响患者的生存质量，由于其发生机制较复杂，临床上单纯应用常规镇痛药物疗效欠佳，常需加用三环类抗抑郁药、抗癫痫药物等辅助性治疗[11]。建议神经病理性疼痛可加用辅助药物卡马西平、阿普唑仑、阿米替林等，改善心情，改善睡眠。因此，临床医师要足够重视辅助用药的作用，加强和推广这类药物的使用。

　　2.5.5 给药环节药学监护 给药过程主要由护士执行，患者用药合适与否，跟护士的操作和用药教育直接相关。护士给药环节主要问题：护士用药宣教不到位，无交代清楚给药时间间隔，患者未能按时服用止痛药。临床药师要对给药环节实施药学监护，并针对性为患者提供个体化用药指导，耐心讲解药物的作用特点、用法用量、注意事项和可能出现的不良反应及预防应对策略，消除患者的担心和恐惧心理，提高了患者药物应用的合理性和依从性，使多数患者疼痛得到有效的控制[12]。

　　3 经验与体会

　　3.1 实施动态癌痛评估

　　对癌痛患者细致的初始评估和动态评估，是有效治疗癌痛的重要基础。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估原则[7]。恰当的疼痛评估是治疗癌痛的重要步骤，其主要目的是做出正确的诊断，通过疼痛的评估可以确定疼痛的性质、强度、分类、部位和范围等特点，为临床选择疼痛治疗方法提供参考依据。 　　建立动态评估表（简明疼痛评估量表，BPI表），每天评估癌痛情况。癌痛评估时应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，癌痛是个主观判断的问题，疼痛程度只能由患者自己体验和确定，对相同的疼痛刺激，患者的反应有很大的个体差异，体检和化验不能得出准确的判断[13]，对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，鼓励患者积极参加疼痛评估，主动、准确地向医护人员充分描述疼痛的程度。

　　3.2 教导患者正确用药

　　根据患者情况确定教育方式，如口头、书面讲解、发放宣传小册子、床边指导、多媒体化授课等。为患者开展个体化用药宣教，不同种类的止痛药采用不同的用药教育单，教导患者正确的服药方法，例如：为避免胃肠道刺激，非甾体类止痛药要饭后服；盐酸羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片等缓控释制剂必须整片吞服、不得掰开、咀嚼或研磨服用，以免影响药效；芬太尼透皮贴剂宜贴在毛发少，完整无破损的皮肤上，避免在红肿、水肿、烧伤或放疗的皮肤上使用，并要避免贴剂与热源接触，造成药物突然释放，引起药物中毒。进行癌痛用药知识宣教，对临床癌痛控制起积极促进作用[14]。

　　3.3 总结依从性差原因

　　依从性是影响癌症患者疼痛治疗的最重要因素，本项研究中的50例患者依从性差的原因归结为以下几点：①担心癌痛无法控制，疼痛意味着病情加重；②担心药物不良反应，担心长期使用阿片类止痛药会有依赖性和耐受性，甚至有成瘾性；③忍痛，痛到无法忍受才服药；④担心增加医疗费用，加重家庭经济负担。

　　综合上述原因，临床药师可通过实施用药教育计划，对癌痛药物认识错误的患者进行个体化用药教育，并采用合适的沟通技巧，评估其教育需求，改变患者对癌痛的认知，纠正“成瘾性”的思想，指导患者掌握正确的用药方法，教育患者如何防护和应对药物的不良反应，从而提高患者用药依从性，提高用药合理性和准确性，改善疼痛效果、治疗效果和生活质量。

　　临床药师通过癌痛评估，更加全面地了解患者的疼痛情况，从而参与制订药物治疗计划[15]，更好地解决药物治疗中的问题，提出调整药物剂量、更换药物品种、给药方式及个体化治疗方案，关注药品不良反应，从而提高药物治疗效果和安全性，减少不合理用药，节约药物资源，因而降低医疗费用，对提高癌痛规范化治疗水平、提高患者生活质量、推动肿瘤姑息与支持治疗、创建学科品牌等有非常重要的意义，在癌症治疗领域发挥积极作用，将产生良好的社会和经济效益。

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