宫腔镜下分段诊断性刮宫术在子宫内膜癌术前诊

　　子宫内膜癌为女性生殖系统三大恶性肿瘤之一， 是发达国家最为常见的妇科恶性肿瘤[1]， 在北京、上海等城市， 子宫内膜癌的发病率已超过宫颈癌， 跃居妇科恶性肿瘤的第一位[2]。传统术前诊断子宫内膜癌的主要手段是诊断性刮宫术（诊刮）， 但临床实践中发现分段诊刮提示宫颈管受累， 而术后病理报告宫颈无肿瘤侵犯的证据， 患者因而接受扩大手术范围和术前放射治疗等过度治疗。随着宫腔镜技术发展， 宫腔镜直视下检查和活组织学检查被认为是确诊子宫内膜病变的最佳方法。本文对2006 年1月～2010年12月在本院诊治的182例子宫内膜癌患者的手术前后诊断过程， 临床病理资料进行回顾性分析， 旨在研究传统诊刮术与宫腔镜直视下活检及分段诊刮术对子宫内膜癌诊断结果， 及患者术中腹水细胞学阳性率的差异， 为临床诊断选择提供客观依据。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2006年1月～2010年12月本院诊治的182例子宫内膜癌患者。年龄28～76岁， 平均年龄（50.3±10.1）岁。根据选择的诊断方法分为：单纯分段诊刮A组112例及宫腔镜辅助下的分段诊刮B组70例。全部经手术病理诊断证实。
　　1. 2 诊断方法及步骤 单纯分段诊刮术A组：依次先刮取宫颈管组织， 探测宫腔大小， 扩张宫口， 刮取子宫内膜组织送检。宫腔镜辅助分段诊刮术B组：依次刮取宫颈管组织， 探测宫腔大小， 扩张宫口， 常规宫腔镜检查。全面观察宫颈管及宫腔情况后， 退出宫腔镜， 对可疑病变的重点刮取组织送检。
　　1. 3 统计学方法 统计分析采用SPSS11.5软件。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验， P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 单纯分段诊刮A组与宫腔镜辅助下分段诊刮B组病理类型及手术病理分期的比较结果见表1。
　　表1 两组病理类型及手术病理分期的比较
　　组织学分类/分期 A组 B组
　　腺癌 101 62
　　腺鳞癌 3 2
　　浆液性乳头状癌 7 5
　　透明细胞癌 1 1
　　Ⅰ期 96 62
　　Ⅱ期 11 5
　　Ⅲ期 5 3
　　两组病理组织类型比较， 差异无统计学意义（P>0.05）；两组各对应的手术病理分期差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2. 2 两组患者手术前后宫颈受累病理结果的比较 诊刮组术前诊断宫颈受累7例， 术后病理阳性者15例， 其中5例由单纯诊刮术前诊断， 诊断符合率为5/15；宫腔镜组术前诊断宫颈受累6例， 术后病理阳性者7例， 其中6例由宫腔镜辅助分段诊刮术前诊断， 诊断符合率为6/7。宫腔镜组对宫颈受累诊断符合率明显优于诊刮组（P<0.05）。
　　诊刮组术前诊断宫颈未受累105例， 其中99例由诊刮组术前诊断， 诊断符合率为99/105；宫腔镜组术前诊断宫颈未受累64例， 63例全由宫腔镜辅助分段诊刮术前诊断， 诊断符合率为63/64。宫腔镜组与诊刮组对宫颈未受累情况诊断符合率差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2. 3 两组腹腔冲洗液细胞学阳性率的差异 术中探查两组患者均未见明显腹水。常规留取腹腔冲洗液送检。诊刮组细胞学阳性者5例（4.46%）；宫腔镜组细胞学阳性者2例（2.86%）， 两组腹腔冲洗液细胞学差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3 讨论
　　3. 1 宫腔镜辅助诊刮对子宫内膜癌诊断的优势 分段诊断性刮宫是传统的子宫内膜癌术前诊断及分期的方法。通过刮取宫颈管及宫腔内膜检查提供病理学依据， 诊断性盲刮对子宫内膜癌的漏诊率达35%[3]， 尤其当病灶位于宫底宫角等位置时更易漏刮。其无法了解宫颈管及子宫腔的形态、病变的位置及范围， 无法对病变部位进行定位活检， 易遗漏宫底宫角等部位较小的病灶。随着近年宫腔镜技术的广泛应用， 术者可以近距离放大视野直接观察整个子宫腔情况， 可同时行子宫内膜定位活检。已成为现代诊断宫内病变的“金标准”， 其诊断子宫内膜癌的符合率明显高于单纯诊刮组， 漏诊率明显低于诊刮组[4]。宫腔镜下可提详细了解宫颈管及宫腔内病灶形态、大小范围及局部血供情况， 对子宫内膜癌诊断有其独特的优势。
　　3. 2 宫腔镜辅助下分段诊刮术预测子宫内膜癌宫颈受累情况的优势 临床通过分段诊刮术初步确立子宫内膜癌临床分期及病理类型诊断。据此确立首选治疗方法， 制定手术范围及初步评预后。传统的术前诊断方法依靠分段诊刮了解宫颈浸润可能性， 而单纯分段刮宫技术仅凭借手感、无法观察及判断病变部位及病灶大小， 可将宫腔脱落于宫颈管的肿瘤细胞误认为宫颈浸润。易导致“手术过治”或术前放疗导致手术及放疗副作用。PETE 等[5]报道分段刮宫结果为宫颈浸润者， 广泛全子宫切除术后病理诊断符合率仅为26%。本研究对比较显示两组宫颈未受累情况的结果相近， 可能为两者均无法了解宫颈黏膜下及更深层颈管组织、子宫外病灶及淋巴结转移等情况。宫腔镜组对宫颈受累诊断的准确率明显优于单纯诊刮组， 可能为宫腔镜可直观了解宫颈管内口的位置及颈管黏膜的情况， 可同时行直视下活检；避免宫腔内肿瘤脱出于颈管误认为宫颈侵犯的情况。降低过度治疗的可能。宫腔镜下无法观察宫颈间质及肌层浸润， 而核磁共振检查（nuclear magnetic resonance imaging， MRI）可弥补宫腔镜在判断子宫内膜癌肌层浸润方面的不足[5]。MRI对宫颈病灶诊断方面， 侧重于间质部， 而宫腔镜能准确评估则黏膜面病变。术前宫腔镜辅助分段诊刮联合MRI可全面了解宫颈间质浸润、子宫肌层浸润深度子宫外病灶、盆腔淋巴结转移， 为子宫内膜癌术前分期及治疗方案的制定提供准确信息。
　3. 3 两种术前诊断方法对腹腔冲洗液细胞学检查结果的影响 宫腔镜检查本身是否造成肿瘤细胞的扩散， 从而影响患者的预后， 是临床医师最为关注的课题。Kudela等[6]进行的一项多中心、前瞻性研究， 将已确诊的子宫内膜癌患者分为研究组（术前行宫腔镜检查并定位活检）和对照组（行单纯分段诊刮）， 其术中腹水细胞学阳性率差异无统计学意义（P>0.05）， 说明宫腔镜检查并不增加内膜癌细胞腹腔播散的风险。日本曾作过大规模的调查[7]， 显示宫镜检查与子宫内膜癌患者5年存活率无关。本组资料显示， 两组患者腹腔冲洗液细胞学阳性率差异无统计学意义（P>0.05）， 提示宫腔镜检查对子宫内膜癌肿瘤腹腔种植和转移未见增加。但因宫腔镜检查时膨宫等操作可使宫内压力升高可能导致细胞外移 ， 对可疑患者进行宫腔镜检查时， 宜降低膨宫压力， 缩短操作时间。有条件者选择接触性宫腔镜检查， 避免膨宫压力增加而出现肿瘤细胞向腹腔扩散。本研究显示， 宫腔镜辅助下分段诊刮可提高对子宫内膜癌患者术前宫腔病变及宫颈受累诊断的准确率， 不增加肿瘤细胞向腹腔扩散的风险。
　　参考文献
　　[1] Siegel R， Naishadham D， Jemal A. Cancer statistics， 2013. CA：a Cancer J Clin， 2013， 63（1）：11-30.
　　[2] 王晓迪， 李小平， 王建六， 等. 435例子宫内膜癌综合治疗疗效分析.中国妇产科临床杂志， 2013， 14（4）：295-299.
　　[3] Iha T， Shen H， Kanazawa K. Hysteroscopy to detect stage IA well diferentiated endometrioid adenocarcinoma of the Obstet Gynecol Seand， 2003， 82 （4）：378-384.
　　[4] Bijen CB， de Bock GH， ten Hoor KA， et al. Role of endocervical curettage in the preoperative staging of endometrial l Oncol， 2009， 112（3）： 521-525.
　　[5] Pete I， Godeny M， Toth E， et al. Prediction of cervical infiltration in stage II endometrial cancer by different preoperative evaluation techniques （D&C， US， CT， MRI） .Eur J Gynecol oncol， 2003， 24 （6）：517-522.
　　[6] Kudela M， Pilka there a real risk in patientswith endometrial carcinoma undergoing diagnostic hysteroscopy （HSC）？ Eur J Gynaecol Onco， 2001， 22（5）： 342-344.