钬激光治疗输尿管结石并息肉39例临床措施的发展

　2008年5月～2013年5月， 本院应用输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石伴息肉患者39例， 均取得了满意效果， 报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 本院2008年5月～2013年5月采取钬激光治疗的输尿管结石并息肉患者39例患者做为观察组， 其中男28例 ， 女11例 ；年龄19～65岁， 平均年龄38.9岁；病程3个月～6年， 平均病程3.6年；输尿管结石位于输尿管下段者21例 ， 中段者7例， 上段者 11例 ；结石直径0.7～2.1 cm， 平均直径1.5 cm；息肉长度0.2～1.4 cm， 平均长度0.8 cm。对照组选取2001年5月～2006年5月采取开放手术治疗的93例输尿管结石并息肉患者， 其中男71例， 女22例；年龄21～66岁， 平均年龄39.4岁；病程3个月～8年， 平均病程3.8年 ；输尿管结石位于输尿管下段者62例， 中段者12例， 上段者19例；结石直径0.6～2.3 cm， 平均直径1.8 cm；息肉长度0.2～1.5 cm， 平均长度0.9 cm。两组患者从年龄 、性别、病程等各方面比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
　　1. 2 治疗方法 对照组患者均行开放手术治疗 ， 采取输尿管切开取石术并息肉切除；观察组患者采用经输尿管镜下钬激光治疗， 输尿管镜系Olympus输尿管硬镜， 钬激光采用爱科凯能20 W钬激光系统， 具体方法如下 ：①术前做好各种常规检查， 进行泌尿系腹部平片检查确认结石位置和大小 ；常规术前灌肠；②根据患者具体情况选择全麻或硬膜外阻滞麻醉， 取截石位。直视下将输尿管镜经尿道置入膀胱， 扩张输尿管口， 插入0.35 cm导丝， 沿导丝置入输尿管， 将输尿管镜体旋转180°， 显露输尿管腔， 逐渐至病变部位；③观察结石的大小和输尿管壁情况， 首先将息肉采用低能量钬激光（10 W）将息肉切除， 注意保持视野清晰， 避免输尿管穿孔。发现结石后， 采用400 μm 的钬激光光纤， 直接接触结石的边缘进行碎石。仔细确认无结石碎片残留后， 退出输尿管镜， 置双J管， 泌尿系腹部平片检查后确认无结石残留和其他并发症后结束手术。术后留置双J管3～4周。
　　1. 3 观察指标 记录两组患者手术成功率、手术时间、术后住院天数、术后并发症， 并对两组患者均进行为期6个月的随访观察， 记录复发率。
　　1. 4 统计学方法 本组数据采用SPSS13.0软件进行统计分析， 计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验比较， 检验水准设为0.05， P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者手术成功率差异无统计学意义（P>0.05）， 观察组1例患者结石被冲回肾盂， 置双J管， 1周后行ESWL， 其余均获成功 ；两组患者从手术时间、术后住院时间及术后并发症发生率方面比较差异具有统计学意义（P<0.01）。
　　2. 2 复发率对两组患者均进行为期6个月的随访观察 ， 术后经腹部平片检查显示结石均已排净 ， 观察组6个月内复发2例， 复发率为5.1%；对照组6个月内复发6例 ， 复发率为5.4%。两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3 讨论
　　输尿管结石发病率较高 ， 多见于青壮年， 结石以输尿管下段为多， 约占50%～60%[1]。输尿管结石并发息肉原因有：①输尿管息肉继发结石：为纤维性息肉， 导致输尿管管腔狭窄、梗阻、积水， 从而继发结石形成；②输尿管结石继发息肉：为炎性息肉， 结石较长时间在局部输尿管壁嵌顿， 引起慢性阻塞与刺激， 使输尿管壁发生炎性增生， 是由结石继发息肉， 临床多见。结石嵌顿时间越久， 炎性反应越严重 。如果结石在输尿管同一部位嵌顿时间超过2周以上， 则其周围输尿管管腔黏膜组织可发生明显的炎症反应 ， 并产生息肉样的炎性增生 、输尿管管壁炎性增厚 、管腔内壁瘢痕形成 、结石嵌顿加剧及管腔进行性狭窄等一系列相应的病理变化。输尿管结石并发息肉在临床上并无特有症状及体征， 以腰痛或镜下血尿等常见输尿管结石表现多见 ， 故而术前不易确诊。传统开放式手术切除治疗输尿管结石伴息肉虽然治疗彻底、效果理想， 但存在手术创伤大、术后恢复慢、并发症多等缺点。钬激光具有精确的切割、凝固止血和碎石等功能， 当前被认为是最为理想的碎石手段[2]。钬激光可以在瞬间发射出上千瓦能量并转化为机械能， 从而达到瞬间碎石的目的， 并且能够快速干净的切割息肉组织。由于钬激光碎石产生的颗粒较小， 容易被机体排出， 而且在碎石过程中期产生的推动力较小 ， 不容易引起结石的移位， 因此手术成功率较高。钬激光属于接触性激光， 以脉冲方式发射， 水能吸收大量的钬激光能量， 对组织损伤非常小[3]， 组织热损伤深度 0.5～1.0 mm， 应用于输尿管息肉的治疗， 可精确切割和止血， 减少组织穿孔的可能， 可完全粉碎各种成分和密度不同的结石， 衰减迅速， 不会对输尿管黏膜造成严重损伤， 所以确保了手术的精确性和安全性， 其碎石效果优于气压弹道碎石术[4]。使用钬激光烧灼息肉时不宜烧灼过深 ， 达输尿管肌层或与正常黏膜持平即可。若术中过多损伤输尿管肌层， 尤其钬激光大范围的广泛烧灼产生的热损伤效应 ， 可能导致医源性的术后输尿管管腔狭窄的出现。对于部分结石体积较大、嵌顿时间久或有结石息肉包裹， 宜自结石中心开始 ， 确保始终保持腔内操作， 可避免因沿边缘碎石中， 发生输尿管黏膜损伤以及因局部输尿管走形显示不清而致术中输尿管的穿孔 ， 甚至断裂。观察组患者采用输尿管镜下钬激光进行碎石并息肉切除， 较对照组传统开放式手术切除手术成功率差异无统计学意义（P>0.05）， 从手术时间、术后并发症及术后住院时间等方面与对照组比较差异具有统计学意义（P<0.01）；两组复发率比较差异无统计学意义。
　　综上所述， 输尿管镜结合钬激光治疗输尿管结石并息肉创伤小、副作用少、疗效确切 ， 是一种较为理想的治疗方法。
　　参考文献
　　[1] 张秋， 周湘桂， 张文庆.急诊与择期体外碎石治疗输尿管结石疗效比较.中华急诊医学杂志， 2010， 15（8）：124-125.
　　[2] 盛畅， 王大伟， 鲁军.输尿管镜钬激光碎石治疗嵌顿输尿管结石临床分析.临床泌尿外科杂志， 2008， 25（18）：157-158.
　　[3] 张剑飞， 杨为民.输尿管息肉的诊断与治疗研究进展.现代泌尿生殖肿瘤杂志， 2009， 1（6）：373-375.
　　[4] 孙颖浩， 王林辉.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较.中华泌尿外科杂志， 2001， 22（3）：145-147.