下肢软组织滑膜肉瘤的MRI诊断的问题和策略

　软组织滑膜肉瘤是下肢恶性肿瘤之一，滑膜肉瘤来源于间叶组织，预后较差，有临床研究显示其5年生存率约为50%，复发率较高，软组织滑膜肉瘤发病率较低，组织异型性较大，且分化程度不一，影像学表现多样，影像学定性诊断较为困难，本文就下肢软组织滑膜肉瘤的MRI扫面影像特点及MRI扫描对限制软组织滑膜肉瘤定性诊断的价值进行分析，为限制软组织滑膜肉瘤的影像学定性诊断提供参考。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组均为笔者所在医院2009年1月-2014年1月手术病理证实的下肢软组织滑膜肉瘤患者的MRI资料。其中男5例，女4例，患者年龄18～56岁，平均（43.00±11.60）岁，患者均以下肢肿物为主要临床症状，其中8例伴有下肢不同程度疼痛，1例伴有关节活动障碍，所有患者肿物表面皮肤均无改变。患者病程1～4年，平均（2.1±0.6）年，均为初诊患者。
　　1.2 MRI扫描方法
　　MRI检查采用飞利浦 Achieva1.5T MR扫描仪，采用表面线圈，参数设置：层厚4～7 mm，层间距0.2 mm，矩阵184×256，行横断及冠状或/和矢状位扫描，获取自旋回波平扫和增强T1WI（TR 400～722 ms，TE12～20 ms）以及快速自旋回波T2WI（TR 3500～4500 ms，TE 90～132 ms）。反转回复法脂肪抑制STIR（TR6500 ms，TE 30～60 ms，TI 140 ms。增强造影剂Gd-DTPA（北陆公司生产的），剂量为0.2 mmol/kg。
　　1.3 分析方法
　　MR图像由两名MRI诊断医师进行独立阅片分析，阅片过程采用双盲法，阅片内容包括病灶边缘及形态、信号强度以及周围组织浸润及破坏等。阅片结果不一致时进行共同沟通分析，如结果仍不一致，由科内集体阅片进行讨论并确定最终阅片结果。
　　2 结果
　　9例患者共计11处病灶，其中2例为2处病灶，病灶大体形态为结节状，内有纤维分隔及坏死。肿瘤边界清晰或不清晰，肿瘤病灶位于肌组织间隙或关节肌腱附着点附近，其中1例病灶跨越关节。MRI扫描显示，T2WI肿物与肌肉组织比较为稍高信号8例（88.9%），高信号1例（11.1%），高信号或稍高信号区内可伴点片状高信号区及低信号区（100%），肿物内可见低信号分隔带8例（88.9%），部分肿瘤呈现高、中、低信号混杂征象（66.7%）。T2+脂肪抑制肿物信号增高，高信号区内可见结节样低信号区（88.9%）。T1+脂肪抑制图像肿块不均匀增强信号，呈现高信号与稍高信号混杂征象（100%）。右侧大腿股中间肌与半膜肌滑膜肉瘤见图1。
　　3 讨论
　　软组织滑膜肉瘤是临床少见的恶性肿瘤，中青年为高发人群，男女发病率多无显著差异，四肢临近关节部位为软组织滑膜肉瘤的好发部位，尤其下肢大关节附近，为主要的发病部位，滑膜肉瘤来源于间叶组织，多无明确的分化来源，不仅发生在滑膜组织及其临近部位，在无滑膜组织生长的部位，也可发生滑膜肉瘤。滑膜肉瘤组织多呈现双向分化，滑膜组织内的结构成分较为复杂，其组织内可包括肉瘤组织、上皮组织等多种组织成分，肿瘤多呈现结节样生长，多无明显的包膜，部分生长较为缓慢的肿瘤，周围组织可被压迫成为假包膜。滑膜肉瘤内组织分化程度不一，肿瘤生长过程中可伴有肿瘤内部的出血、坏死及钙化，或者出现纤维间隔。滑膜肉瘤有侵袭性，转移率高，早期既可发生远处转移及临近部位骨质的破坏，甚至部分患者以转移灶为首发症状。手术切除是治疗软组织滑膜肉瘤的主要方法，但是切除后肿瘤复发率高，临床预后较差。
　　软组织滑膜肉瘤组织来源多样，因而在CT等影像学检查上影像表现较为多样，多缺乏特异性的影像学特征，影像学定性诊断较为困难，既往的研究结果显示，在CT扫描上滑膜肉瘤多为密度不均匀的结节状肿物，虽然增强扫描能够提示肿物的血供特点及丰富的血管征象，但是由于其内部组织成分的复杂，对于肿瘤的定性诊断存在一定的困难。MRI具有独特的成像原理，其信号的强弱与组织中H+的定向排列有关，因此对肌腱、肌肉、韧带、滑膜等软组织具有较高的分辨率，尤其对临近关节的软组织肿瘤，在判断其对关节及滑膜等结构的影响上具有一定的优势。本组9例患者均行MRI扫描，对患者MRI资料进行分析发现，9例患者共计11处病灶，其中2例为2处病灶，提示软组织滑膜肉瘤可能多中心生长。病灶大体形态为结节状或多结节状，部分结节在生长过程中可能发生融合现象，在融合结节中间可伴有或不伴有纤维间隔，提示肿瘤多浸润生长，具有较高的侵袭性。肿瘤内有纤维分隔及坏死，并伴有钙化征象，提示肿瘤组织的分化程度不一或多向性。肿瘤边界清晰或不清晰，部分肿瘤与周围组织缺乏明显的界限，浸润周围的骨质或软组织，并伴有临近骨质的破坏。本组9例患者肿瘤病灶均位于肌组织间隙或关节肌腱附着点附近，其中1例病灶跨越关节，与关节囊及肌腱等关节周围组织缺乏明显的界限，提示其对关节功能存在明显的影响。在对MRI扫描信号分析发现，T2WI肿物与肌肉组织比较为稍高信号，稍高信号区内可伴点片状高信号区及低信号区，提示肿瘤内部存在出血及钙化现象。T2WI扫描肿物内可见低信号分隔带，将肿瘤分隔成分叶状，其可能为肿瘤内部纤维组织生长出现的纤维分隔。在部分肿瘤组织，T2WI呈现高、稍高、低信号混杂征象，既“三重信号征”。是软组织滑膜肉瘤颇具特征性的MRI表现，三重信号征的出现与肿瘤组织内的组织多样性有关，其中低信号区可能来自类肌肉组织、纤维组织等，稍高信号区可能与肿瘤组织内的脂肪组织等有关，而高信号区与肿瘤内部的出血、坏死及液化等病理改变有关。T2+脂肪抑制肿物信号增高，高信号区内可见结节样低信号区。提示肿瘤内部的出血及钙化等病理征象共存，部分肿瘤组织表现为铺路石样改变。T1+脂肪抑制图像肿块不均匀增强信号，呈现高信号与稍高信号混杂征象。也提示肿瘤内组织成分的多样。
分析结果显示，在MRI扫面上，部分软组织滑膜肉瘤具有典型的影像学征象，如T2WI上的高、稍高、低信号混合的三重信号征，T1+脂肪抑制图像上的不均匀团块信号征的铺路石样改变，结合T2WI上的团块样肿瘤形态及内部低信号分隔等信号改变，能够为软组织滑膜肉瘤的影像学定性诊断提供有价值的线索。但是在影像学诊断时，仍需与其它软组织肿瘤进行鉴别，如恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤等，恶性纤维组织瘤因内部含有较多纤维组织多表现为T1WI 及 T2WI低信号，增强后呈现渐进性相 对较为均匀的强化信号。而滑膜肉瘤因内部肌样组织较多，T1WI多表现为接近肌肉组织的信号强度，可加以鉴别。研究结果提示，MRI扫描对软组织滑膜肉瘤具有较高的诊断价值，尤其在对肿瘤与周围组织的关系上，具有较好的分辨效果，能够为滑膜肉瘤的临床诊断及治疗方案的选择提供有价值的线索。
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