支架辅助栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤护理

【关键词】  脑动脉瘤；微弹簧圈；支架；介入；护理

    颅内宽颈动脉瘤的介入栓塞治疗仍是血管内治疗的一大难题，随着一系列专用颅内支架（leo支架、neuroform支架）研制成功，拓展了介入治疗的适应证范围，其安全性及疗效大大提高。2005年2月至2008年12月我院采用支架辅助栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤12例，效果满意。全文将护理方法介绍如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　12例中，男7例，女5例；年龄35～77岁，平均年龄50.5岁；均为蛛网膜下腔出血，全部病例均经股动脉插管，行全脑动脉造影，证实均为宽颈脑动脉瘤，瘤颈∶瘤体>0.5，位于颈内动脉海绵窦段8例，位于大脑中动脉分叉部4例。

　　1.2  治疗方法 

　　测量动脉瘤直径、瘤颈宽度、载瘤动脉直径，制定手术方案，备好适当规格的leo支架（法国balt公司）及微弹簧圈。手术前患者皆施行气管内插管全身麻醉。首先将leo支架系统的输送导管在导丝引导下，置于载瘤动脉；其前端越过动脉瘤颈，选取与载瘤动脉直径相当的leo 支架，自输送导管尾端推入，调整支架位置，使支架两端至少超过动脉瘤颈各1.5 mm；固定输送导管位置，推送leo支架推进器，使支架逐渐从输送导管内释放；定位准确后释放支架。将prowler 10或prowler 14微导管在微导丝配合下通过支架上的网孔送入动脉瘤腔，经微导管dsa瘤囊内造影确认；选取适当规格的微弹簧圈填塞瘤囊，每填塞个微弹簧圈，造影确认位置正确之后解脱弹簧圈；重复填塞过程，至造影时无明显对比剂充盈瘤囊，完成动脉瘤栓塞。术后保留动脉鞘管。患者苏醒后，送监护病房。

　　2  护理

　　2.1  术前护理

　　2.1 1  心理护理：解除患者心理压力，消除患者的恐惧紧张情绪，护士应充分了解患者的心理状态、性格及社会背景，因人而宜、有针对性地进行健康教育，详细解释脑动脉瘤栓塞术区别于开颅手术的微创性和安全性，以减轻患者的心理负担。有效地减轻患者的心理压力，使其更好地与医护人员配合。另一方面告知家属探视时保持患者情绪稳定的重要性，教会家属乐观地照顾患者，避免在患者面前讨论过于兴奋和悲伤的事情，以免情绪激动，引发血压升高导致动脉瘤的破裂［1］ 。

　　2.1.2  严密监测、控制血压：脑动脉瘤患者，应行持续血压监测并遵医嘱给予降压药物，保持血压平稳，以降低血流对动脉瘤壁的冲击，减少动脉瘤破裂的机会。如血压在短时问内出现较大波动，应立即通知医生并酌情给予快速降压药物，使血压保持适当水平。

　　2.1.3  口服药物：对于择期手术患者，术前3 d，按时让患者口服拜阿司匹灵片100～ 200 mg，氯吡格雷片(波立维)75 mg，预防支架内急性血小板聚集。

　　2.1.4  术前常规检查：因手术通常采用全麻，按神经外科手术常规准备。术前做好各项检查。手术区(会阴部及腹股沟区)备皮，对造影剂、抗生素等作过敏试验。术前禁食、水。

　　2.2  术中护理

　　2.2.1  监测和麻醉：患者进入手术室后，首先连接好动态心电图设备、血压监测仪、脉搏氧饱和度监测仪，之后用套管针建立2条通畅的外周静脉液路。配合麻醉医师进行麻醉诱导和气管插管。

　　2.2.2  术中配合：持续泵入尼莫通1～3 ml／h，以防止血管痉挛；建立并持续进行血管鞘、介入导管内双路加压0.9%氯化钠溶液冲洗，防止鞘管内血栓形成，每10～20 分钟观察1次压力，使压力保持在（300±50）mm hg（1 mm hg=0.133 kpa）。在股动脉穿刺成功并放置了动脉鞘管后，以加压输液袋连接导引导管将软包装0.9%氯化钠溶液缓慢滴人。支架输送微导管到位后，经静脉推注肝素，行全身肝素化，记录所用肝素的时间及用量，以后每小时静脉推注肝素1 000 u。急诊患者直接行dsa全脑血管造影发现宽颈动脉瘤，在支架置入之前静脉推注盐酸替罗非班氯化钠注射液负荷量11～13 ml，之后静脉泵入6～9 ml／h(据体质量计算药量)。如术中造影显示急性支架内血栓形成，备好尿激酶30万u，用于急性溶栓治疗。

　　2.3  术后护理

　　2.3.1  术后严密监测生命体征：因宽颈脑动脉瘤，术中支架应用，大大加大术中及术后血管内血栓及脑梗塞发生几率［2］，术后注意观察患者意识、肢体活动、血压波动和瞳孔变化，术后2例患者出现一侧肢体感觉异常，立即报告医生后，及时行相关检查和处理。

　　2.3.2  穿刺部位观察：股动脉穿刺点留置动脉导管鞘管，因动脉压力高，术中肝素化，如果处置不当，易形成局部血肿，严重时可引起股动脉闭塞。且术后4～6 h拔除动脉导管鞘管，局部压迫，手术操术后患者卧床休息24 h，穿刺侧肢体平伸，穿刺部位拔鞘后压沙袋6 h，观察记录该侧足背动脉搏动情况、皮肤颜色、温度感觉等，穿刺部位有无出血及渗血。如有异常情况及时通知医生进行处理。

　　2.3.3  预防并发症：手术后常规给予控制血压、预防脑水肿、预防感染等治疗,低分子肝素针5 000 u，皮下注射，每12小时1次，持续2～5 d，向患者及家属强调按时按量口服氯吡格雷片及肠溶阿司匹林片（氯吡格雷片75 mg口服1个月,肠溶阿司匹林75～100 mg口服6 个月），以防止支架内血栓形成。

　　3  结果

    所有动脉瘤均成功地释放了支架，释放欠满意的支架均能成功回收调整,术中没有发现动脉瘤破裂，100%闭塞动脉瘤9例,95 %以上闭塞2 例,1例患者，术中出现急性支架内血栓形成，经术中动脉内局部应用尿激酶30万u，获得血管再通，2例患者术后出现一侧肢体感觉异常，及时发现报告医生后，行头颅ct检查证实为新生腔隙性脑梗塞，给予积极对症处理后未出现脑梗塞后遗症。

　　4  讨论

    位于颈内动脉海绵窦段和椎动脉颅内段的宽颈动脉瘤，手术夹闭极为困难［3］，单纯电解可脱微弹簧圈(gdc)栓塞弹簧圈容易突入载瘤动脉，甚至无法实施介入治疗。血管内支架辅助微弹簧圈栓塞术，拓展了宽颈动脉瘤栓塞的适应证，特别是对于成喇叭口形的宽颈动脉瘤，它的优点更为突出［4］。在以往的gdc治疗脑动脉瘤的护理工作中我们积累了一定的护理经验，与以往不同，血管内支架置入除改变了载瘤动脉的血流动力学，还容易引起血小板的聚集易促使急性支架内血栓形成，导致血管内狭窄及脑梗死，在术中护理过程中，要调整好电子微量泵，保证尼莫通的持续泵入，以防止血管痉挛；术后护理工作中对患者意识、言语、及肢体活动的观察尤为重要，并按时按量给予患者口服抗血小板聚集的药物治疗，特殊情况可通过胃管鼻饲。通过以上对患者的整体护理干预，较大程度的降低了支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤的致残率及病死率，提高了患者的生存质量。

【参考文献】
  　　1 郭新英，张一平，孔美蓉主编．介入治疗及护理．第1版.郑州：河南科学技术出版社，2000.5.

　　2 fiorella d, albuquerque fc, han p, et al . preliminary experience using the neuronform stent for the treatment of cerebral aneurysms. neurosurgery, 2004, 54:6217.
　　
　　3 刘承基主编．脑血管外科学．第1版.南京：江苏科学技术出版社，1999.1020．
　　
　　4 马廉亭主编．脑血管疾病血管内治疗学及图谱．第1版.郑州：河南科技出版社，2002.123124．