浅谈我国新型农村合作医疗的发展历程与启示

　　一、农村合作医疗制度的历史沿革

　　农村合作医疗保障制度起源于2O世纪40年代陕甘宁边区的医疗合作社，形式属于社区医疗保险的范畴，是采取群众集资的方法来使农民在医药的风险上共同负担。自新中国成立后，可以把农村医疗保障制度的发展分为四个阶段：

　　第一个阶段是1949―1965年，这一阶段称为农村初级卫生保健网初步形成时期。在建国后，随着农村合作社不断发展，农村合作医疗制度不断推广，初步形成了农村初级卫生保健网，在低收入的农村初步实行了全民医疗保障的机制，使重病群众得到了有效救治。

　　第二个阶段是1965―1979年，这一阶段称为全面推行农村合作医疗时期。经过3年自然灾害以后，在以人民公社的集体经济制度为基础的前提下，通过政府强有力的干预，将城市的卫生资源转移给农村，全面的推进了农村合作医疗的发展。至1976年，全国85％的生产大队现在的行政村都办起了合作医疗。当时的合作医疗保障制度由乡、村两级管理，国家给予指导；农村的县、乡、村三级医疗预防保健网建立，为农村居民提供医疗预防保健服务；而基金来源以集体公益金为主，农民个人也缴纳一少部分费用；如果有人得病就医后，其医疗费用可以从合作医疗保障基金中获得一定的补偿，补偿范围和比例按照当地的实际情况来定。这一制度在当时促进了我国农村卫生状况的显著改善和农村人口寿命的显著增加，被世界称为成功的“卫生革命”。

　　第三个阶段是1970―1990年，这一阶段称为农村合作医疗制度瓦解时期。到了2O世纪8O年代，随着农村家庭联产承包责任制的施行，人民公社体制解体，农村集体经济迅速萎缩，合作医疗保健制度失去了集体经济的支撑，导致维持合作医疗正常运转的基金筹集越来越困难。同时由于政府宏观指导思想上发生了偏差，加上合作医疗在兴办过程中存在的管理问题以及人们对合作医疗的错误认识等多种原因，延续了几十年的农村合作医疗保障制度开始走向解体。由于全国大多数社队的合作医疗停止了办公，绝大部分村卫生室（合作医疗站）变成了乡村医生的私人诊所，合作医疗覆盖面大幅下降，由1980年68.8%降到1989年4.8%，这4.8%的地区主要集中在经济相对富裕的苏南、上海和浙江省部分农村，而90％左右的农民成为毫无保障的自费医疗群体。医疗费用再度成为农民的沉重负担，出现了因病致贫、因病返贫的现象。农村居民主要健康指标的改善幅度明显减缓或停滞，城乡居民的健康差距进一步拉大，农村三级医疗预防保健网络出现“底破线断”的局面，农村医疗保障体系的改革已经是刻不容缓。在这个阶段中，政府也实行了农村合作医疗制度的重建工作，但效果并不明显。

　　第四个阶段是1990年以来，成为称为改革三级保健网时期，即全面建立新型农村合作医疗制度的时期。这个时期农民的看病难成为社会一大问题，而且因病致贫、因病返贫的现象不断的增多，政府鉴于这个问题的严重性，又考虑到合作医疗制度曾经的历史价值，和其对政府财政没有依赖性等特点，总是希望能够继续让合作医疗发挥更大的作用，所以90年代以来中央多次发出文件，要求“完善和发展农村医疗合作制度”，并且在几个地方进行了调研和试点研究。从1991年国务院批转了卫生部等部门“关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示”的通知，到2003年1月国务院办公厅转发卫生部等部门关于《建立新型农村合作医疗制度意见》的通知等文件中，我们可以看到政府重建农村合作医疗制度的决心。

　　二、农村合作医疗制度历史沿革的启示

　　从2003年1月16日，国务院办公厅转发了《国家卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知起，新型农村合作医疗试点在全国范围内推广开来，至今已经经过了6个年头。在这6年中，新型农村合作医疗制度充分发挥了其应有的功效，在减轻农民医疗负担、缓解因病致贫和返贫状况、保障农民健康方面发挥了重要作用，但是其暴露的问题也是不少的，如筹资渠道单一、水平偏低、农村医疗“载体”――各级卫生机构服务能力很差、缺乏对医疗机构的有效监管、补偿方案亟待完善等等，这些问题都是不容我们忽视的，特别是党的十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”作为全面建设小康社会的重要目标之一，这就更加要求我们去把这些问题进行尽快、合理、有效的解决。

　　政策目标是正确的，政策实施阶段是明确的，目前情况也是不错的。那么，这是不是意味着该制度以后的发展能够按正轨前进？此时需要我们从以上的历史沿革出发，来分析新型农村合作医疗制度的制约因素，从中得到有关新型农村合作医疗制度可持续发展的启示。

　　（一）第一、二阶段的启示

　　由于第二阶段农村医疗保障的体制运行环境与第一个时期相比，并没有多少变化，即说国家补贴卫生院、严格控制药品价格、有效约束医疗机构行为这些政府干预依然存在，而合作医疗正是在第一个时期农村医疗保障探索的基础架构上建立起来的。所以这两个阶段的启示和可以一起概括。

　　这两个阶段的体系都可看成一个以合作方式投资农村基层医疗保健设施而改善供给的体系。医疗保障体系的建立和维持是以那一时期的农村产权制度为保证的，资金来源则主要是集体经济。这一体系的最大特点是医疗服务的供方和需方的筹资对象都主要是集体。如果，集体经济解体时，依靠集体经济已经不可能，政府则成了农村居民参加合作医疗制度的合理补助和承担最后的责任。由此我们得出，政府应该是农村新型合作医疗制度的支持主体，是建立新型农村合作医疗制度的基础和前提，具有不能推卸的主体的责任。

　　（二）第三阶段的启示

　　这一阶段，由于传统的农村合作医疗体制的瓦解，出现的问题日益严重，并且经历了多次“恢复和重建”合作医疗制度的不成功，由此我们得到了“资源投入不足”、“政策执行力度不够”、医疗体制的配套改革等启示。

　　我们知道一项政策的出台到落实，再到有成效，必须投入足够的资源。这些资源包括人力、物力、财力资源等，最重要的是财力资源的支持。中央政府在举办合作医疗初时主张：合作医疗的资金主要出自农村居民个人，政府提供的资源比较有限。于此同时，农村居民群体由家庭联产承包责任制而形成的（下转第52页）

　　（上接第75页）分散性，对政策制定构成不了太大的压力，所以，政府往往把有限的社会保障资源重点投向了城市而不是农村，造成了对农村合作医疗制度重建政策的资源支持不足；在政策执行的过程中，合作医疗制度重建和恢复工作经常被看成次要政策，除了农村“五保”等少数制度在政府强力推行下坚持，其他农村合作医疗制度大部分瓦解。政府这个阶段对农村合作医疗保健制度的关注性严重不足；在医药体制改革方面，由于我国由计划经济向有中国特色的市场经济过渡，集体经济瓦解，没有了经济基础，传统的农村合作医疗不复存在，90%农民自主负担医药费用，而改革后随着经济的发展，医药费用飞涨，其飞涨的程度远大于农村居民收入的水平，加上其他消费价格的提高，造成了农民“小病撑，大病抗，重病等着见阎王”等现象的出现。所以，政府在坚持医药卫生体制配套改革的同时，应逐年加大对新型农村医疗合作医疗的政策倾斜和转移支付。

　　（三）第四阶段的启示

　　自1990年以来，在实行新型农村合作医疗制度过程中，虽然农村合作医疗的覆盖率和农村居民的健康水平有所提高，但仍存在着问题：

　　首先，自愿性质的缴费率的提高，增加了农民的负担，逆向转移支付逐渐产生。在我国农村，特别是我国中西部的困苦农村，在自愿的前提下，缴费的农民寥寥无几，而恰恰是这部分人群最需要合作医疗的保障。在最需要的人群没有得到应有的医疗保障的情况下，逆向转移支付不可避免的产生了。逆向转移支付就是指，由于穷人和富人都是纳税人，并且富人相对更有能力交费，这样使得富人更有可能享受政府提供的补贴以及相应的医疗保障，导致“穷人补贴富人”的现象产生，明显的这与社会保障的目的相悖。由此，应完善中央财政对于欠发达地区的补助政策，减少逆向转移支付现象的发生。

　　其次，随着城镇化、经济发展等原因，农村合作医疗的组织管理费用会越来越高。组织管理费用高主要体现在高层次的基金统筹和分散的多层次组织之间的矛盾。目前，新型农村合作医疗制度规定以县级为统筹单位。但是，具体落实到农村居民个人还需经过乡镇和村级2层管理层级，由于农村地区人口相对分散，经办机构的设置又要照顾到农村居民办理各种手续的方便，往往是1个乡镇除了有1个经办机构外还要有分支机构，所以管理成本较高。由此，应考虑如何在提高效率的基础上，简化管理成本，如推动商业保险公司全面参与新型农村合作医疗的管理。