正念认知疗法及其预防抑郁症复发的研究理论发

　社会的快速发展在深刻地影响个体心理的同时，也促进了心理咨询理论与技术的革新，这些理论技术大多创造性地融合了辩证法、灵性以及正念等观念，对行为疗法、认知疗法等经典咨询理论提出了较大的挑战。正念认知疗法（Mindfulness-Based Cognitive Therapy，MBCT）在这样的大背景下应运而生，它是由认知疗法汲取正念（mindfulness）的思想理念，基于正念冥想（mindfulness medication，MM）技术形成和发展起来的，并在预防抑郁症复发的实践研究中取得了突破性进展。目前，正念认知疗法在心理咨询实践中发挥着越来越重要的作用，我们有必要对正念认知疗法及其在预防抑郁症复发等研究和应用方面形成一个全面系统的认识，从而加大其在我国的本土化研究与应用力度。
　　一、正念与正念训练
　　正念是融合了佛学禅修与心理学思想的心理咨询理念，它的提出为心理咨询的发展增添了活力。关于“正念”的概念内涵，学者们却众说纷纭、莫衷一是。国内有研究[1，2]认为，正念是对当下体验的觉知状态和特质，也是一种心理咨询方法。Shapiro和Carlson[3]认为，正念包括正念觉知（mindfulness perception）和正念训练（mindfulness training），其中正念觉知是指连续性的意识状态，个体自由而深度的觉知；正念训练则是一种自由开放的意识关注过程，这个过程涉及思维与觉察的形成。
　　由此可见，正念训练强调全身心地活在当下，关注此时此刻的内心体验。正念训练是马萨诸塞大学医疗中心的卡巴金（Jon Kabat-Zinn）及其同事创建的，它是一种心理咨询实践技能，在焦虑、抑郁等方面已有研究[4，5]。正念训练的目的是引导练习者以接受、不加评判的心态持续察觉和关注当下的体验，它强调躯体感觉、思维过程和情绪体验，倡导以开放接受的姿态主动关注一些痛苦体验，有利于发现问题并有效地采取应对策略。
　　因此可以认为，正念既是一种对当下体验的觉知，也是一种开放自由的关注过程，是概念与技能的统一体。它包括了正念感知和正念训练，越来越被人们所接受，已成为心理治疗领域的闪光点。
　　二、基于正念的认知疗法
　　（一）正念认知疗法的产生
　　早在1979年，卡巴金等人便在麻州大学医学院开设了心理减压诊所，并设计了“正念减压疗法”，正念疗法由此诞生。正念疗法原本是协助来访者运用正念禅修的方式处理压力、精神困惑等问题的，之后被广泛运用在临床研究，得到了进一步发展。正念认知疗法是由J. Teasdale等人融合了认知疗法和正念减压疗法而发展起来的主要用于解决长期抑郁症复发问题的一种心理疗法[6]。正念训练是MBCT的核心技术，它引导训练者面对而不是逃避潜在的困难，同时来访者被要求培养一种开放的、接受的态度来应对当前出现的想法与情绪，这种训练可以在早期察觉到导致抑郁症复发的消极思维模式，从而停止应激反应，转为内省，进而消除抑郁症的复发[7]。MBCT很少去关注思维内容的改变，相反，它更强调改变对思维、情绪和躯体感觉的察觉及其关系，其目的也是教导来访者在心理问题缓解阶段更好地察觉他们的思维、情绪和躯体知觉，并改变自身与这三者之间的关系。
　　（二）正念认知疗法的基本内容
　　目前，在应用MBCT指导心理咨询实践活动的过程中，一般都会采用八周正念认知治疗方案和正念冥想技术。在我国就早已有大量研究[2，8，9]表明正念冥想技术在改善思维、情绪和注意力等方面的重要作用，这种技术现已成为MBCT中关键的内容之一。
　　八周正念认知治疗方案的核心内容就是使来访者聚焦于当下的体验，帮助来访者形成自由灵活的思维模式。整个方案需要八周时间完成，每周一次，每次大约维持两个小时。治疗活动中运用正念冥想技术对来访者进行正念训练，包括全身扫描、静坐冥想、行走冥想和三分钟呼吸空间四个步骤，具体流程可以简单概括如下。
　　全身扫描。通过这种方式，可以让练习者排除外界干扰，集中注意力，为后续的训练做准备。在对全身进行扫描时，先闭上眼睛，按照固定的顺序（从头到脚或从脚到头）逐个扫描，精细地觉知身体的每一个部位。这样可以把注意力集中到身体上来，有助于缓解紧张、焦虑等情绪。
　　静坐冥想。这是最主要的一个步骤，此时进入了正念冥想技术的实施阶段。训练者在注意力高度集中的状态下，有意地、不逃避地、不加评判地观察自己伴随呼吸时躯体的起伏，关注身体的各种感觉，同时也注意周围环境氛围的变化，体验当下的觉知状态，直至体验消失。
　　行走冥想。当体验状态消失时，训练者要起身行走。这种行走是自由放松的，在行走过程中，训练者不在乎怎么走，而是将注意力高度集中在脚部及其与地面接触的觉知。此时的行走整合了瑜伽和正念训练，强调的是对运动过程中的躯体觉知。
　　三分钟呼吸空间。在这项练习中，训练者闭上双眼静坐，和坐禅有点相似。此时的注意力集中在自己的呼吸上，伴随着均匀的呼吸，训练者快速扫描全身，细细地感觉腹部等躯体的变化。然后，把注意力停留在躯体异样的感觉之上，并将这种感觉命名。
　　这种练习简单易行，但必须使之贯穿于日常生活之中，维持八周时间才会有较好的效果。其间，咨询师起到的是指导作用，来访者则体现了自主性和积极性。
　　三、抑郁症的易复发性及其预防机制
　　（一）抑郁症的易复发性
　　抑郁症是一种心境障碍，是最常见的精神障碍之一。抑郁症患者常常表现出悲伤、失去兴趣、睡眠和饮食失调、运动迟缓或易怒、无精打采等现象。复发次数在三次及以上者被视为重症抑郁症患者。随着社会的发展进步，抑郁症的发病率呈现上升趋势，严重危害着人类健康。抑郁症的易复发和迁延不愈等特性给治疗带来了很大的麻烦。之前的药物治疗和认知行为治疗取得了相对理想的效果，但是这两种治疗模式所需时间也比较久，治愈率不是特别高，在实践运用时依然会遇到各种难题。
　要突破抑郁症治疗的瓶颈，必须揭示抑郁症复发的原因。国内外相关研究大多表明，个体认知因素在抑郁症复发过程中起着重要作用。有研究[10，11]发现，消极的记忆等认知因素很容易导致抑郁症的复发，这些认知因素由外界的恶劣刺激激发，进而形成了一种思维模式，这种思维模式和首次发病时的思维模式极其相似。随后Teasdale等人[12]又对康复后抑郁症病人 进行研究，发现恶劣的心境激起的思维模式反过来会加剧心境的恶化，形成消极的自我，从而导致抑郁症情绪的反复发作。也就是说，抑郁症病人只要受到一点儿类似的恶劣刺激，就可以很快形成消极的思维模式，这种思维模式又会促使抑郁情绪的形成，从而导致抑郁症反复发作，具体如下页图1所示。因此，抑郁症患者如果对消极自我苦思冥想，不仅不能消除抑郁，反而会使之迁延不愈，严重时使认知加工模式变成惯性，一旦受到相似刺激，便会不可自拔。
　　（二）正念认知疗法预防抑郁症复发的作用机制
　　正念训练是MBCT的核心内容与技术，在MBCT预防抑郁症复发的过程中起重要作用。国内外大多研究发现，正念在感知觉、情绪、思维、注意力的改善方面具有重要作用。在情绪方面，有研究表明，正念可以增强个体的积极情绪体验，从而提高幸福感和生活水平[5，13]。在思维方面，有研究认为正念机制改变了人们的常规思维模式，使之完成了由“行动思维模式”到“存在思维模式”的转变[14]。Ganaden和Smith研究发现特质正念水平与个体注意力有关，高特质正念水平的注意朝向在任务中不容易受负性情绪线索影响[15]。在国内，汪芬和黄宇霞[16]通过脑机制的实验研究也发现，正念对感觉敏感性的变化以及注意、记忆和情绪的改善都有重要的促进作用。陈语等人利用认知神经科学的研究方法对正念冥想的神经机制进行研究，结果发现正念冥想可促进左侧前额叶脑区激活增强，正念特质通过改善前额叶对边缘系统反应的调节来实现对情绪的调节作用，从而加强体验性神经机制，正念冥想训练还可以改变与情绪加工相关的大脑结构[9]。同样，正念也在提高个体乐观水平和增强个体主观幸福感方面起到积极作用[1]。彭彦琴等人也认为MBCT的内部作用机制是正念训练产生了对疼痛感知、思维和情绪的调节作用，提高了个体对内部刺激和经验的抗干扰能力，而这种抗干扰能力正是来源于思维模式的改变，即将原本与自我相关的负性经验当作客体存在去认知，不再带入过多的主观评价和情绪[2]。王岩等人用认知实验进行检验并探讨心理机制，结果发现正念训练促进了Stroop 和前瞻记忆任务的完成，起到了抗自动化干扰及阻止随任务熟悉加工更为自动化的作用[8]。也就是说，MBCT中训练过程可以阻止消极思维模式的再次形成，进而预防抑郁症的复发。
　　由以上研究结果可以看出，MBCT预防抑郁症复发的关键在于防止消极思维模式的形成。结合MBCT的操作程序，可以用图2简单地说明心理咨询过程中MBCT是如何预防抑郁症复发的，即通过正念冥想训练等让来访者察觉自己思维、情绪和躯体的感觉并不作评判地接受，改善其躯体感觉、情绪、思维和注意力，进而改变对思维、情绪和躯体感觉的察觉及三者之间的关系。
　　图2表明了MBCT预防抑郁症复发的基本原理，也形象地展示了MBCT的基本心理咨询过程。在这个过程中，个体的注意力始终集中在当下的状态，起到了调节与整合的作用。而正念冥想技术则充分体现在2、3两个步骤，旨在阻断不合理思维模式的形成与延续。依据八周正念认知疗法的要求，此为一周的咨询情况，需连续进行八周这样的治疗，并在治疗过程中不断调整治疗内容，直至来访者的抑郁症复发可能性明显减弱，自己可以在日常生活中自我练习。
　　四、正念认知疗法预防抑郁症复发的实证研究现状
　　由于在预防抑郁症复发和治疗抑郁症方面比其他疗法具有更加明显的优势，MBCT一经提出便得到了高度关注。从目前的研究文献看，这方面的研究多采用对照实验，其中运用了八周正念认知治疗方案和正念冥想技术作为指导。Nicole Geschwind等运用实验研究了抑郁症患者和正常人在经过MBCT治疗后积极情绪的变化，并用汉密尔顿焦虑测评量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）测查了两组人焦虑水平的变化，结果发现MBCT可以提高正常人的积极情绪体验，改善抑郁症患者的情绪状态，降低其焦虑水平[5]。Thorsten Barnhofer等人让一组病人接受常规治疗方法而另一组进行MBCT，结果证明了MBCT在预防抑郁症复发方面比常规治疗方法更有优势[17]。最近，Tania Perich等人采用八周正念认知治疗方案和正念冥想技术对焦虑和抑郁症患者进行治疗，证实了在MBCT过程中正念冥想可以缓解患者负面心境，治疗效果显著[18]。目前，关于这方面的研究正处于发展与繁荣阶段，许多研究都证明了MBCT在预防抑郁症复发方面具有显著的成效，对复发三次及以上的抑郁症患者效果尤佳。相信随着技术手段的不断进步与实证研究的不断深入，MBCT的应用会越来越广阔。令人遗憾的是，国内关于MBCT在预防抑郁症复发方面的实证研究和应用仍比较罕见。
　　五、总结
　　MBCT是古代佛教思想与近代认知和临床科学相融合的结晶，目前主要应用于以抑郁症、焦虑为主的各种精神疾病的预防与治疗。这种心理咨询与治疗技术在预防抑郁症复发方面的理论和应用研究已趋向成熟，且取得了丰硕的成果。MBCT引导来访者积极观察自己的内在，采取冥想等正念训练技术使来访者增强对当下状态的注意力，从而对躯体知觉、思维、情绪形成非批判性的指导，并将其融入日常生活中进行练习。抑郁症复发的关键在于外界恶劣刺激引发了一种与初次发病时极其相似的思维模式，这种思维模式能够强化消极自我的形成，进而促使心境的恶化。MBCT则以八周正念认知治疗方案对来访者进行训练，达到预防抑郁症复发的和治疗抑郁症的目的。MBCT具有原理简明、操作性强、治疗效率高等特点，来访者只要遵循咨询师的指导，很快就可以学会自我指导，并在日常生活中操作应用，因此有广阔的应用前景。
　但是，MBCT也有其理论缺失之处[19]。这种治疗理论缺乏相应的哲学基础，对它的内部作用机制，学术界也没有达成共识。同时，MBCT预防抑郁症复发缺乏相应的生理机制，说服力不够高。在应用方面，由于起步比较晚，MBCT涉及的领域还比较狭窄。另外，对于MBCT的测量与评估尚不够成熟，测量技术需要改进。MBCT在预防抑郁症复发等方面初具规模，但其本身仍有尚待解决的难题。在我国，其理论研究和实践应用更是任重而道远。
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