子宫动脉栓塞加药物灌注治疗剖宫产瘢痕妊娠的

　子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）是近几年发展起来的一种新的治疗手段，也是目前在紧急大出血情况下快速有效止血的方法之一。术中可以清楚显示出血的血管，准确栓塞，可有效、快速止血，成功保留子宫[1]，具有广阔的前景。甲氨蝶呤（methotrexate）是叶酸拮抗剂，可抑制四氢叶酸生成，从而干扰DNA合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡，MTX杀胚迅速，疗效确切，副作用小[2]。
　　近年由于社会因素等原因，剖宫产手术率逐年升高，术后如妊娠有可能发生剖宫产瘢痕妊娠，它是临床上比较容易发生的严重并发症。本院采取子宫动脉栓塞术加甲氨蝶呤灌注的方法对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）患者进行了治疗，取得了令人满意的效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取本院2010年6月～2012年11月收治的38例CSP患者，年龄21～38岁，平均（28.3±0.6）岁；受孕月份均在孕2个月以内，均有停经后阴道不规则流血现象，流血量少的为少许血迹，多的为多于平时月经量，妇科检查提示26例子宫大小正常，12例子宫大小在孕40～50 d大小，患者B超均提示：宫腔下段见一孕囊，前缘距前壁下段浆膜层（相当于切口处）最近距离不超过0.3 cm，孕囊周边血流信号主要来自于前壁下段，疑切口或部分切口妊娠，孕囊直径在2.5～3.6 cm，所有患者均有子宫下段剖宫产手术史，其中3例患者有2次剖宫史，1例患者有3次剖宫史。入院后查血HCG为5350～42 000 mIU/ml。38例患者按随机方法分为研究组和对照组，每组各19例。
　　1.2 方法
　　研究组患者采用UAE加甲氨蝶呤灌注的方法进行治疗，具体做法为：手术时，所有患者在大型平板DSA机的监视下，于右侧股动脉搏动处按Seldinger技术穿刺置管成功，子宫动脉导管（5F）插入到子宫动脉，进行选择性的双侧子宫动脉造影，确认导管在子宫动脉后右侧灌注甲氨蝶呤40 mg，再予新鲜明胶海绵颗粒（1～3 mm）栓塞右侧子宫动脉，待造影显示栓塞成功后，再同法处理左侧子宫动脉，栓塞术后右侧下肢严格制动8～12 h，术后注意双侧下肢皮温、足背动脉搏动情况、穿刺点情况，注意有无并发症的发生，术后第1天复查血HCG值，术后24～48 h内行常规清宫术，清宫术后再间断复查血HCG，第3～5天复查B超。如B超提示宫内未见组织物残留则予出院，出院嘱咐每1～2周复查血HCG情况，注意阴道流血情况。
　　对照组患者使用甲氨蝶呤肌内注射，采取依体表面积按50 mg/m2计算，一般一次不超过75 mg，注射后注意毒副反应，术后复查待血HCG下降后再行清宫术，清宫术后复查B超，如B超提示宫内仍有组织物残留，则考虑行第2次清宫术或第3次清宫术，对血HCG值进行检测，注意阴道流血情况。
　　1.3 统计学分析
　　本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　研究组患者行子宫动脉栓塞加药物灌注手术均成功，清宫术中出血量、术后阴道流血、血HCG下降时间均少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），研究组患者均只行1次清宫术，对照组14例患者行2次清宫术，5例患者行3次清宫术，研究组清宫次数少，术后恢复时间快，两组差异有统计学意义（P<0.05），术后病理检查结果均见绒毛组织，无一例严重并发症发生（表1）。
　　3 讨论
　　CSP是指孕囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，是异位妊娠中罕见的一种[3]，它的诊断主要依据B超提示：宫腔下段见一孕囊，前缘距前壁下段浆膜层距离近，孕囊周边血流信号主要来自于前壁下段，疑切口或部分切口妊娠。近几年，随着剖宫产率的增高，此病的发生率呈上升趋势[4]，若不及时治疗有可能引起大出血，其传统治疗方法为使用药物杀胚胎治疗后行清宫术，往往术中出血多，甚至行子宫切除术。CSP已成为一种严重影响女性健康的妇科疾病，子宫动脉栓塞加药物灌注治疗剖宫产瘢痕妊娠作为一种新技术，具有损伤小、恢复快、能极大减轻患者大出血的风险、保留患者器官完整性的特点。
　　本研究结果显示，研究组在介入治疗后清宫术中出血量明显少于对照组，传统的药物治疗后清宫时间一般在药物治疗后5～7 d内进行。而介入手术后清宫时间一般选择在术后24～48 h内，栓塞后及时清宫，因栓塞血管尚未再通，术中出血明显减少[5]。子宫动脉栓塞技术利用新鲜明胶海绵颗粒（直径1～3 mm）栓塞子宫动脉主干及末梢血管，明胶海绵导入血管后迅速引起血小板聚集，形成血栓，约2周后开始逐渐被吸收[6]。栓塞术的优点在于对双侧子宫动脉进行栓塞，暂时性阻断子宫的血供，所以子宫动脉栓塞术能有效控制清宫术中子宫大出血，降低了手术风险及手术难度，本研究中，研究组患者均只清宫1次，而对照组14例行2次清宫，5例行3次清宫术，说明介入治疗后术中出血少，降低了清宫的手术难度，使清宫时能彻底清除宫内妊娠组织，减少了因反复清宫对子宫内膜带来的损伤。
　研究发现，研究组术后血HCG下降至正常时间明显短于对照组，由于子宫动脉栓塞术中灌注甲氨蝶呤直接至病灶，使得病灶局部药物浓度高，甲氨蝶呤杀胚作用的药物效果在24 h内达高峰[7]，介入治疗后血HCG能迅速下降，而且通过术中一次性彻底清除病灶组织，术后无妊娠物残留组织产生的HCG，所以研究组患者HCG下降至正常的时间要短，介入治疗局部灌注甲氨蝶呤能起到杀胚快的特点。本研究中研究组平均阴道流血时间少于对照组，介入治疗后因有效阻断了子宫动脉的血流，术中出血少，妊娠物能一次清干净，减少了因反复清宫导致的阴道出血，所以介入治疗术后阴道流血时间短，减轻了因阴道流血时间长给患者带来的困扰，降低了感染的概率[8]。
　　总之，子宫动脉栓塞加药物灌注治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效非常显著，它的显著特点在于损伤小，恢复时间较快，不需要反复清宫和行开腹手术，患者更加容易接受。
　　[参考文献]
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