浅谈失眠的药物治疗选择

　　【摘要】近年来，失眠的发病率增加，严重危害患者的生活质量。本文对治疗失眠的药物选择进行了综述。非苯二氮卓类催眠药物正逐渐成为治疗失眠的首选药物。

　　【关键词】失眠；药物治疗

　　作者：田洪   刘磊

　　【中图分类号】R256.23【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0359-01

　　失眠的发病率很高，长期失眠会给患者的正常生活和工作带来严重的不利影响。近年来，随着国民生存质量意识的提高，失眠已受到医疗工作者和患者的广泛关注。药物是治疗失眠的重要方法之一，不同类型的失眠患者有不同的治疗原则。

　　1失眠的定义及临床表现

　　失眠通常是指患者对睡眠时间和/或质量不满足，并且影响白天社会功能的一种主观体验。其临床表现通常为睡眠潜伏期延长（入睡时间超过30min）、睡眠维持障碍（夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒）、睡眠质量下降（睡眠浅或多梦）、总睡眠时间缩短（通常少于6h）、日间残留效应（次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等）［1］。

　　2失眠的药物治疗

　　治疗失眠应采用综合治疗，即病因治疗、睡眠卫生和认知－行为指导、药物治疗。失眠的药物治疗需要遵循“按需治疗”和“小剂量间断”使用催眠药物的治疗原则。若继发或伴发于其他疾病时，应同时治疗该疾病。

　　2.1苯二氮卓类药物：苯二氮卓类（BZD）药物是目前临床上最常用的一种镇静、催眠和抗焦虑药物。BZD在20世纪60年代开始使用，非选择性拮抗γ氨基丁酸苯二氮卓（GABABZDA）复合受体，通过改变睡眠结构延长总睡眠时间，缩短睡眠潜伏期。常用的苯二氮卓类药物有以下几种。

　　2.1.1安定：安定口服吸收迅速而完全，经0.5～1小时可达血药浓度峰值。肌内注射吸收缓慢而不规则。成人常用镇静剂量，1次2.5～5mg，1日3次；催眠，5～10mg睡前服。苯二氮卓受体拮抗剂氟马西尼可用于该类药物过量中毒的解救和诊断。

　　2.1.2氟硝安定：氟硝安定口服吸收迅速，维持6～8小时，起效快、觉醒少，适用于各种类型的失眠，特别是神经性失眠、精神性失眠。成人1～2mg/次，睡前服；老年人0.5～1mg/次，睡前服。可导致轻度呼吸抑制。

　　2.1.3艾司唑仑：艾司唑仑口服吸收较快，是快速吸收和半衰期中等的苯二氮卓安定类催眠药物。半衰期为10～24小时，经肾排泄，排泄较慢。成人常用量1～2mg，睡前服。它除有显著的镇静、催眠作用外，尚有抗焦虑、抗惊厥的作用，适用于各种类型的失眠与焦虑、紧张、恐惧等。

　　2.1.4阿普唑仑：阿普唑仑口服吸收快而完全，口服后1～2小时血药浓度达峰值，半衰期一般为12～15小时，老年人为19小时。成人常用量，镇静催眠0.4～0.8mg，睡前服。

　　2.1.5咪达唑仑：咪达唑仑口服吸收迅速而完全，半衰期为1.5～2.5小时。临床用于各种失眠，特别适用于入睡困难患者。成人口服催眠，15mg/次，睡前服，年老体弱者推荐剂量为7.5mg/次。

　　2.1.6三唑仑：三唑仑口服吸收快而完全，15～30分钟生效，半衰期为1.5～5.5小时。与地西泮相比，其催睡作用强45倍。成人常用量0.25～0.5mg，睡前服。本药所致的记忆缺失较其他苯二氮卓类药物更易发生。

　　2.2非苯二氮卓类催眠药物：非苯二氮卓类催眠药物出现于20世纪80年代，由于选择性拮抗GABABZDA复合受体，故仅有催眠而无镇静、肌松和抗惊厥作用，不影响健康者的正常睡眠结构，可改善患者的睡眠结构，正逐渐成为治疗失眠的首选药物［2］。

　　2.2.1唑吡坦：唑吡坦是新一代非苯二氮卓类催眠药，是7-氨基丁酸A-苯二氮受体激动剂，选择性的作用于大脑的苯二氮受体亚型［3］。唑吡坦口服吸收迅速，起效快，半衰期短（为两小时）。成人推荐剂量为10mg，老年人的起始推荐剂量为5mg，短期睡期服用。不良反应轻微，并可自行缓解。

　　2.2.2佐匹克隆：佐匹克隆作用于GABAA受体/Cl-通道复合体中苯二氮卓类受体的不同结合位点。口服后吸收迅速，口服7.5mg，消除半衰期为5～6小时，是目前起效最快、清除最迅速的镇静催眠药［4］。用于各种原因引起的失眠症，尤其适用于不能耐受次晨残余作用的患者，其反弹性失眠发生率低。

　　2.2.3扎来普隆：扎来普隆属于吡啉唑酮嘧啶类的非苯二氮卓类催眠药，与GABA-BZ受体复合物相互作用而具有苯二氮卓类药的药理学特性［5］。该药口服吸收迅速，半衰期为0.9～1.1小时，持续作用时间仅1～4小时，醒后无残余思睡效应。该药物对记忆和情绪的影响相对较弱。不良反应偶见一过性白细胞减少。

　　2.3有镇静作用的抗抑郁药物：具有镇静作用的抗抑郁类药物对长期失眠往往有效。对有失眠症状的抑郁患者，这类药物的疗效较为明显，表明失眠常与抑郁伴发。

　　2.3.1三环类抗抑郁药：三环类抗抑郁药属于第1代单胺再摄取抑制剂，不仅可以抑制5-HT和NE突触前膜再摄取，而且具有抗胆碱作用，适用于各类型的抑郁症［6］。代表药物有丙咪嗪、多虑平、阿米替林、氯丙咪嗪等，多虑平、阿米替林都有抗组胺的作用，服用后产生困倦、镇静的作用。

　　2.3.2选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：大部分SSRIs药物没有特异性催眠作用，但可以治疗抑郁和焦虑症状以改善失眠。SSRIs口服吸收好、生物利用度高，不良反应较少，耐受性好，患者依从性较前几类药物佳。该类药物是临床主要应用的抗抑郁药，代表药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明等［7］。实验证实从阻断5-HT作用强度看，舍曲林、帕罗西汀最强，其次为氟西汀、氟伏沙明［7］。

　　2.3.3肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）：该类药物主要作用机制为增强NE，5-HT能的传递及特异性阻滞5-HT及5-HT受体。其代表药物是米氮平、奥氮平，其与西酞普兰比较，两种药物均显示良好的抗焦虑抑郁作用，而米氮平、奥氮平起效时间更快，对睡眠障碍的改善作用更明显。

　　2.3.4曲唑酮：曲唑酮是5-HT再摄取抑制剂和5-HT2受体拮抗剂，具有良好的抗抑郁、抗焦虑作用，同时选择性阻断组胺H1受体［8］。成人常用剂量：初始剂量为50～100mg/日（分次服用），然后每三至四天剂量可增加50mg/日；最高用量不超过400mg/日（分次服用）。一旦有足够的疗效，可逐渐减量。临床上常常将曲唑酮与SSRIs类药物联用，早上服用SSRIs改善抑郁症状，晚上服用曲唑酮50～100mg改善睡眠和焦虑症状［9］。

　　综上所述，治疗失眠的药物种类繁多，临床上需要根据患者的不同特点和药物的不同性质来进行合理的治疗，从而改善失眠患者的睡眠质量，提高健康水平。

　　参考文献

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