多层螺旋CT在阑尾炎中的应用效果的观察

　　阑尾炎是一种常见的疾病，是最多见的急腹症，好发于任何年龄。典型临床表现为阵发性、转移性右下腹痛、压痛及反跳痛、腹壁紧张，尤其是麦氏点的压痛及反跳痛最为显著[1]。随着CT在临床的广泛运用，特别是多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）增强扫描及三维重建的应用，使阑尾炎的诊断水平有了很大的提高，为临床尽早实施手术提供了参考。收集本院2009年5月～2012年5月诊治的阑尾炎患者81例，并结合有关文献，对阑尾炎的临床和 MSCT表现加以分析，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取本院2009年5月～2012年5月经手术和病理证实为阑尾炎的81例患者，其中，男49例，女32例，年龄4～78岁，单纯急性阑尾炎35例，单纯慢性阑尾炎20例，合并阑尾周围脓肿26例，皆经手术和病理证实。
　　1.2 临床表现
　　急性者均诉持续性腹痛，具有上腹部疼痛逐渐局限至右下腹的阑尾炎典型表现25例，19例右下腹麦氏点有压痛和反跳痛，4例为异位阑尾，压痛点各异。20例慢性者诉反复右下腹疼痛，4例同时伴有消化道功能障碍。合并阑尾周围脓肿者除疼痛外，另有不同程度发热。
　　1.3 实验室检查
　　81例患者中，59例有白细胞计数和中性粒细胞比例增高。
　　1.4 影像学检查方法
　　运用 GE Light Speed Ultra 16/64排螺旋CT机，矩阵512×512，应用容积扫描，扫描层间距5 mm，层厚5 mm，行全腹部或者下腹部扫描，皆行多方位重建（multiple position volume reconstruction，MPVR），重建层厚1.25 mm，多角度观察；部分患者行增强扫描，增强用碘海醇100 ml，高压装置团注法，用高压注射器从患者一侧肘正中静脉注入，注射速度为3.0 ml/s。
　　1.5 诊断标准
　　由2名医师同时阅片，诊断标准：阑尾增粗直径>6 mm，并与其他CT表现（阑尾粪石、阑尾系膜水肿、回盲肠壁水肿，阑尾周围渗出及阑尾腔积液、阑尾周围脓肿）以及化验检查、临床表现相结合作出诊断。
　　2 结果
　　经手术和病理证实的81例阑尾炎患者中，单纯性急性阑尾炎35例，慢性阑尾炎20例，合并阑尾周围脓肿26例（图1）。35例急性阑尾炎均表现为阑尾不同程度的增粗肿大（8～21 mm）（图2），阑尾壁增厚。22例表现阑尾管腔扩张，可见积液（图3）。23例可见阑尾粪石（图3）。 阑尾周围轻度炎性反应 19例。20例慢性阑尾炎表现为阑尾有程度不同的增粗（15例）、阑尾闭塞（7例）、边缘毛糙（9例），阑尾结石（7例）和盲肠、末端回肠周围筋膜、腹膜发生粘连（图4）。另可见阑尾周围蜂窝织炎形成（11例）。
　　3 讨论
　　3.1 MSCT在诊断阑尾炎中的价值
　　阑尾是从盲肠下端后侧壁向外延伸，为细管状，成人阑尾的长度为5～7 cm，与体重指数（BMI）相关[2]。成人正常阑尾厚度平均为1.84～4.00 mm，多为1～2 mm，范围为1～3 mm，2～3 mm为可疑增厚，>3 mm为异常增厚[3]。正常的阑尾位于右髂窝内，高旭宁等认为，首先寻找回盲瓣，因为回肠末端的环形肌在回盲瓣口处增厚，在 CT图像上可表现为以回盲瓣开口为中心突向盲肠的对称性隆起结构，然后向下寻找起源于盲肠后中部的阑尾[4]，按此方法，即便是肠道情况不佳的患者，也能找到阑尾。但是临床工作中异位阑尾也比较常见，并且异位阑尾因为位置异常，症状和体征往往不典型，一般异位阑尾会出现在以下位置。①高位阑尾：随盲肠位置改变，可上行至肝脏下方，本组出现2例；②低位阑尾：随盲肠位置改变，可下行至小骨盆腔内，靠近闭孔内肌，本组有1例；③盲肠后腹膜外阑尾：阑尾部分或者全部位于腹后壁壁腹膜外；④左下腹位阑尾：出现于全内脏反位的患者，极罕见。另有一些其他病变酷似阑尾炎的临床表现，40岁以下的妇女由于很难与盆腔炎性疾病和急性妇科病区别，阑尾切除的假阳性率高达35%～45%[5]，因此需要借助影像学帮助鉴别。随着16、64层螺旋CT的临床应用，其具有薄层扫描技术和强大的后处理技术，国内学者研究表明[6]，螺旋CT多方位重建能够从不同角度整体观察阑尾及周围情况，做到观察的连续性和完整性，其图像所示的阑尾位置、走向，阑尾的粗细长短，阑尾周围渗出与粘连的情况均接近手术所见，并对早期阑尾炎的诊断有重要价值。Oto等[7]对142例急性阑尾炎成人患者术前行MSCT扫描后，进行三维重建，指出其对手术开口定位具有重要意义。阑尾位置多变给诊断带来一定困难，但阑尾与盲肠的位置关系相对固定，因此，CT诊断中正确判断回盲瓣与盲肠的位置是寻找阑尾的关键[8]。可见，多层螺旋CT在急性阑尾炎诊断中具有优越性。
　　3.2 阑尾炎CT诊断的标准
　　3.2.1 急性单纯性阑尾炎的CT表现 ①直接征象：阑尾增粗肿大，壁增厚，成人正常阑尾外径一般不超过6 mm，急性阑尾炎直径常常明显增大，本研究最大直径超过17 mm，文献上通常把阑尾外径>6 mm作为急性阑尾炎CT诊断的主要标准之一，阑尾外径越大，阑尾发生炎症的可能性越大，并发症的概率越高[3]；阑尾壁增厚，阑尾腔内积液，阑尾管壁增厚>3 mm，增强后并有均匀强化，本研究27例有此征象；阑尾边缘模糊，密度增高，近似甚至高于邻近肌肉，有时可见阑尾腔内大小不等结石影。诊断急性阑尾炎的一个主要征象就是阑尾粪石影。阑尾腔内出现钙化和阑尾石对阑尾炎的诊断有重要意义[9]，无论多细小的结石，都可以作为寻找阑尾的标志。本组研究中，粪石比较常见。②间接征象：阑尾炎可引起局部盲肠壁增厚，使有对比剂的肠腔在阑尾开口和盲肠结合部形成“箭头征”，特异性高，有研究认为这是较重要的间接征象[10]。伴有盲肠周围炎时，CT表现为右下腹阑尾和盲肠周围脂肪间隙模糊，密度升高，出现较高密度条索影，阑尾周围少量的液体渗出。阑尾盲肠周围炎被各种文献认为是诊断急性阑尾炎可靠的间接征象，统计显示70%～90%的患者伴有阑尾盲肠周围炎[6]。
　3.2.2 慢性阑尾炎的CT表现 CT可见管腔狭窄或者部分闭塞，可显影不全，阑尾外形不规则，边缘粗糙不整齐，多处狭窄和扭曲固定，均为慢性炎症和粘连（阑尾和末端回肠、盲肠有粘连征象）引起。
　　3.2.3 合并阑尾周围脓肿的CT表现 阑尾区域见片状不规则软组织密度，边缘可见斑点状高密度钙化影，其内可见大小不一液性低密度区，盲肠壁增厚，强化后明显不规则环形强化。阑尾周围脓肿是穿孔最常见的并发症，阑尾穿孔前发生周围 纤维组织粘连就会发生局部脓肿，部分阑尾包裹其中就很难识别[11]。
　　3.3 阑尾炎CT假阴性的分析
　　文献报道，正常的阑尾直径一般不超过6 mm，阑尾系膜常常较阑尾短，致使阑尾常常呈蚯蚓状蜷曲，CT横断面上显示纤细、蜷曲的阑尾易与血管混淆[9]。本组中没有发生报道中的情况。有的患者体形瘦小，腹部缺少脂肪衬托，不能显示正常阑尾，容易造成假阴性。另外，由于盲肠的移动度很大，阑尾的位置各不相同，也能导致假阴性的出现[12]。其次早期的急性阑尾炎，临床体征明显，但阑尾未显示，或者未见阑尾周围炎，也不能排除急性阑尾炎，需要随访观察，再据病情发展，考虑复查CT。
　　本研究尚有不足之处：①患者行CT检查需要接受一定X线辐射，另外需考虑CT造影剂相关副作用和检查费用问题；②样本量较少。
　　综上所述，MSCT扫描结合多方位重建图像，可多角度观察阑尾的位置、形态、周围情况，比单独使用横断位更加有敏感性、特异性、准确性，甚至能提高诊断准确率，为临床医师术前准备提供了帮助，能排除异位阑尾，为术中寻找阑尾或者选择合适的入路节省了宝贵时间，能最迅速地为患者减轻病痛。
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