浅谈甲状腺结节细针穿刺的带教体会

　　随着高分辨率超声检查的普及，甲状腺结节的超声检出率 可高达20% ~76% 1。甲状腺结节的性质有良、恶性之分，良 性结节的治疗方案有随访观察、非手术治疗以及特殊情况下手 术治疗;恶性甲状腺结节以手术治疗为主。由于甲状腺结节的 良恶性会直接决定下一步的治疗方案,所以鉴别甲状腺结节良 恶性就显得尤为重要了。随着甲状腺结节的发病率越来越高，doi： 10.11659/jjssx. 07E015120基金项目国家自然科学基金面上项目（81471039);重庆市研究生 教育教学改革研究项目重点项目（yjg153067)给我们内分泌科医生提出了新的任务，即鉴别甲状腺结节的良 恶性《2012年甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊治指南》提 出细针穿刺细胞学检查是鉴别甲状腺结节良恶性敏感度、特异 度最高的方法。近年来,我院内分泌科在甲状腺结节的诊治流 程及其良恶性的鉴别方面积累了大量的临床经验和病例资料， 每年都有来自基层和周边医院的同仁前来交流学习。本文就 甲状腺结节细针穿刺的带教体会报告如下。

　　1熟悉甲状腺的解剖位置

    内分泌科医生进行有创操作接触机会较少,部分进修医生 对甲状腺结节穿刺有胆怯心理。为克服胆怯心理，保证甲状腺结节细针穿刺顺利、安全进行，一定要熟悉甲状腺的解剖位置 及毗邻的重要组织器官。甲状腺位于甲状软骨下方，气管两 侧,分左、右叶和连接两叶的甲状腺峡部。甲状腺前面由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋 膜0 ,熟悉这些结构就可理解、掌握进针的深度。甲状腺叶的 后内侧与喉和气管、咽和食道以及喉返神经等相毗邻；其后外 侧与颈动脉鞘及鞘内的颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，以及 位于椎前筋膜深面的颈交感神经相邻3。如穿刺出现血肿导 致甲状腺肿大时，如向内侧压迫，可出现呼吸、吞咽困难和声音 嘶哑等。只有熟悉甲状腺的解剖位置，熟练掌握穿刺操作，避 开周围的重要血管、神经和器官，才能最大程度防止穿刺并发 症的发生。

　　2严格掌握甲状腺结节的穿剌适应证

    首先,对照超声通过“甲状腺超声分级系统” 4进行恶性 分险分级,再结合患者既往病史、临床症状,依据《2012年甲状 腺结节和分化型甲状腺癌的诊治指南》,评估是否具有甲状腺 结节细针穿刺细胞学检查的穿刺指征。具有甲状腺结节穿刺 指征,并且无穿刺禁忌证的患者，予以充分沟通，交代穿刺术中 及术后可能会出现的并发症，并签署知情同意书。带教时，一 定严格强调对穿刺适应证的把握，这样既不会因人为因素限制 穿刺适应证导致漏诊;也不会因人为因素放宽穿刺指征，导致 过度操作给患者带来不必要的创伤和经济负担。对穿刺指征 的严格把握，既是保护患者，也是保护医生自己。

　　3熟练掌握甲状腺结节细针穿剌步骤

    患者取平卧位,垫高颈部,头仰伸，结合甲状腺超声触诊甲 状腺,予以定位。暴露穿刺部位皮肤，常规消毒，用左手示指、 中指固定结节,右手持连接21G针头的20 mL注射器，调整好 进针角度,经皮快速进入甲状腺结节内,使注射器内保持0. 5 ~ 2 cm负压，向结节内不同方向小角度穿刺6次或以上^ ,见针 芯内有组织细胞成分后，消除负压，将针芯拔出。将针芯内吸 出的组织细胞成分置于载玻片上，均匀涂片，并用95%酒精固 定标本送检。操作前，一定要将穿刺步骤牢记于心，高质量的 标本与操作者的技术水平密切相关，要想获得质量高的标本， 就要努力提高技术的准确性和累积丰富的操作经验。

　　4穿剌并发症的处理

    甲状腺结节细针穿刺是一项创伤小、安全性高的操作，出 血、局部血肿及血肿压迫周围器官是其主要并发症H , —旦出 现并发症，切记要镇定的予以处理。其中以穿刺后局部血肿压 迫气管导致窒息最为紧急,应立即开放气道，予以行气管插管， 人工辅助通气。我科的经验建议，穿刺室配备抢救车，抢救车 备气管插管、气囊、面罩、止血药及抢救药品。

　　5甲状腺结节穿剌后的处置

    甲状腺细胞病理报告系统（TBSRTC) 7将细针穿刺细胞学 检查的结果分为6类，分别是I类：取材无法诊断或不满意； n类：良性病变；m类：意义不明确的细胞非典型病变或滤泡性 病变；W类：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；V类：可疑恶性肿 瘤；兄类：恶性肿瘤。上述6种分类的恶性风险率依次为1% ~ 4% ,0 ~ 3% ,5% ~ 15% ,15% ~ 30% ,60% ~ 75% 和 97% ~ 99% ,由于每种细胞病理学分类的恶性风险率不同，所以指南 推荐的处理方式也不同8。据流行病学统计，只有5% ~15% 甲状腺结节为恶性,恶性结节以接受手术治疗为主，而大部分 的良性甲状腺结节需要定期随访观察，随访周期的制定需要结 合细胞病理学的分类结果和“甲状腺超声分级系统”的分级结 果;随访包括临床评估、实验室、影像学和细胞学检查0。

　　甲状腺结节的发病率日益增高,然而由于缺少规范的诊治 流程作为指导,导致许多患者接受了不必要的手术治疗或者因 漏诊、误诊延误了治疗。《2012年甲状腺结节和分化型甲状腺 癌的诊治指南》和大量的文献提出，细针穿刺细胞学检查是鉴 别甲状腺结节良恶性敏感度和特异度最高的检测手段M。此 项操作所需物品简单易得，操作步骤容易掌握，希望来自周边 地区和基层医院的内分泌科医生通过学习熟练掌握甲状腺结 节细针穿刺技术,依照规范的甲状腺结节诊治流程，让更多的患者受益。