杨柳教授4种证型分类的痤疮病因病机探讨

【摘要】 　　通过近20年文献痤疮证型调研，从杨柳教授《痤疮中医辨证分型指南（初稿）》4种痤疮证型展开痤疮的病因病机探讨，对目前存在有痤疮分型极不统一的现状进行理论上的梳理，统一病因病机上的认识，从而规范痤疮证型标准。认为痤疮可以用肺经风热、湿热蕴结、冲任不调和痰瘀凝结进行病因病机的阐述，为痤疮证型的统一提供了理论支持。

【关键词】 痤疮　证型　病因病机

寻常痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，以粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕为其特征，常伴皮脂溢出，多发生于青春期男女［1］。中医药内服治疗寻常痤疮因副作用小、疗效明显，已形成专科治疗特色［2］。痤疮的诊治，六版及七版《中医外科学》中认为其病因病机为肺经风热、肠胃湿热、脾失健运，而分为肺经风热、湿热蕴结、痰湿凝结三型进行论治。但近年也有学者认为其病机主要是由于先天肾阴不足，相火过旺， 加之饮食失节，肺胃火热上蒸于头面，血热瘀滞而发病，对教材观点提出异义［3］。痤疮病因病机的论述较多，如风热、肺热、外邪、湿聚、胃肠热、毒热、血瘀、痰结、血热、冲任失调等［4］，可谓百家争鸣，但多偏重于某一方面或几方面，因此治疗上亦有些偏颇。一般主张辨证论治，将痤疮分成几型，但往往因分型不统一，难以学习掌握及客观评价。因此对痤疮的病因病机有必要再探讨，从而更有效地指导临床。

杨柳教授比对现行中医本科主流教材，纵观近20年来中医痤疮辨证的研究进展，结合现代医学痤疮的临床分级，并根据自己多年的临床经验，从高效、简洁、实用出发，在汲取多方意见建议的前提下，形成了《痤疮中医辨证分型指南（初稿）》（以下简称《指南初稿》）。《指南初稿》将痤疮初定为肺经风热、湿热蕴结、冲任不调与痰瘀凝结4种主要证型，能较好地归纳痤疮大部分证候。杨柳教授提出的《指南初稿》初步设定以下4型：肺经风热：见颜面黑头或白头粉刺居多，伴红色丘疹，或觉痒痛，鼻息气热，舌红、苔薄，脉数等；湿热蕴结：皮肤油腻，间有脓疱、结节，或伴口臭，便秘溺赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数，或见脓疱囊肿，病情缠绵，皮疹此起彼伏等；冲任不调：可见月经不调，小腹胀痛，或经来皮疹增多和加重，舌红、脉弦；痰瘀凝结：皮疹旷久不愈，坚硬疼痛，色暗不鲜，或伴结节囊肿、瘢痕与色素沉着，舌黯红，脉滑。凡不属于以上4个证型的全部归类为其他证型。

为研究杨柳教授提出的《指南初稿》对痤疮证型的涵盖率，我们对近20年痤疮中医文献进行回顾性调查研究。根据文献调研结果及临床实际，我们认为，痤疮分为肺经风热、湿热蕴结、冲任不调和痰瘀凝结4型较为合理，可以涵盖93.4%文献中出现的证型（另文发表）。现对杨柳教授提出的4种痤疮证型进行病因病机探讨，借以规范目前极不规范的痤疮分型。

　　1 痤疮证型病因病机探讨

　　1.1 肺经风热型肺经风热是因人体受风热之邪乘袭而发病，证见颜面黑头或白头粉刺居多，伴红色丘疹，或觉痒痛，鼻息气热，舌红、苔薄，脉数等。肺热证、（肺经）血热证和热毒证均可统一为该证型。

分析：风热为阳邪，其性善动炎上，故风热侵犯人体，多先犯于上部。肺上通于喉，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为华盖，性属娇脏，不耐邪侵。若风热之邪从口鼻、皮毛乘袭，则肺首当其冲，功能失调，外现于皮毛，引起局部皮肤气血郁闭，日久渐成肺经风热型痤疮，表现为肺经风热证，证见颜面黑头或白头粉刺居多，伴红色丘疹，或觉痒痛，鼻息气热，舌红、苔薄，脉数等，治以清热泻肺，凉血解毒。正如隋·《诸病源候论·面体病诸候·面疱候》中说：“面疱者，谓面上有风热气生疱，头如米大，亦如谷大，白色者是”。在病程中可出现传变与转化。

　　风热不解，入里则可转化为肺热证，肺经积热上冲头面，熏蒸肌肤，以致局部血热蕴结，气血瘀滞而成痤疮。

　　若风热之邪侵袭素体阳热偏盛、营血偏热者，则易从热化而发病为（肺经）血热证。正如《肘后备急方》：“年少气充，面生皰疮。”年轻人生机蓬勃，阳气升发，气血旺盛，但有些人因素体阳热偏盛，在生机活泼之际，营血日渐偏盛，则引起血热外壅，体表络脉充盈，气血郁滞而成痤疮，《外科启玄》中记载:“肺气不清，受风而生，或冷水洗面，热血凝结而成。”

　　风热之邪郁久或脏腑气血郁滞均可化热生毒，热毒炽盛，而为热毒证。

　　1.2 湿热蕴结型

　　湿热蕴结是人体感受湿热之邪，或偏嗜辛辣之品，多食鱼腥油腻肥甘之品，或酗酒，使中焦运化不周，湿热内生而发病，证见皮肤油腻，间有脓疱、结节，或伴口臭，便秘溺赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数，或见脓疱囊肿，病情缠绵，皮疹此起彼伏等，在病程中湿热轻重不一，脏腑受邪不一，可表现为痰湿蕴热证、肺胃积热证、肺胃湿热证和肝胆湿热证。

　　分析：脾主运化，为湿土而喜燥恶湿；胃主受纳，为燥土而喜湿恶燥。就其阴阳属性而言，脾为阴而主升，胃为阳而主降。脾胃二者，一阴一阳，一湿一燥，一升一降，相反相成，共同完成对饮食物的受纳、消化、输布与排泄。湿热蕴结型痤疮，可见于感受湿热之邪，但多见于偏嗜辛辣之品，助阳化热，或多食鱼腥油腻肥甘之品，或酗酒，使中焦运化不周，湿热内生。足阳明胃经起于颜面而下行过胸，内生的湿热不能下达，反循经上行颜面，蕴蒸肌肤而发病，为湿热蕴结型痤疮，证见皮肤油腻，间有脓疱、结节，或伴口臭，便秘溺赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数，或见脓疱囊肿，病情缠绵，皮疹此起彼伏等。

　　湿热郁久不解，易化热生毒，上蒸于面，表现为胃热证。手太阴肺经起于中焦而上行过胸，肺与大肠相表里，故肠热上蒸，肺胃血热，阻于肌肤而发病，表现为肺胃积热证。正如《外科正宗》曰：“粉刺……胃中糟粕之味，熏蒸肺脏而成。”

　　若素体肝经有热，或性情急躁，情志不畅，致肝失疏泄，郁久化火，加之湿热蕴结不解，循经乘袭，酿成肝胆湿热，上蒸于面而发病，表现为肝胆湿热证。

　　1.3 冲任不调型 冲任不调型痤疮是由冲任不和致气血壅滞而发病，表现为月经不调，小腹胀痛，或经来皮疹增多和加重，舌红、脉弦，多见女性患者。

分析：《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七二天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《圣济总录》认为：“妇人以冲任为本”，因此，冲任之脉对女子有重要影响。冲任二脉能转输调节全身气血，当经络、脏腑气血有余时，冲任能加以涵蓄和贮存；而经络脏腑气血不足时，冲任又能给予灌注和补充，所以冲任对脏腑、经络气血的盛衰起着疏导调节作用。

　　1.4 痰瘀凝结型痰瘀凝结是脾气不健，运化失调，水湿内停，日久成痰，凝滞肌肤而发病，表现为皮疹旷久不愈，坚硬疼痛，色暗不鲜，或伴结节囊肿、瘢痕与色素沉着，舌黯红，脉滑。可表现为痰结证、痰湿蕴热证、痰瘀凝结证和痰瘀化热证等。

　　分析：脾主运化水湿，即脾有促进水液吸收、转输、排泄的作用。人体摄入的水液，一方面通过脾的吸收转化布散全身。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，一方面在脾运化水湿的作用下，将各器官组织代谢后的水液，转输至肾，通过肾的气化作用形成尿液，下输膀胱，排泄于外，从而维持人体水液代谢的平衡。《素问·经脉别论》：“……脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。因此，脾运化水湿的功能正常，人体各组织器官既能得到津液的充分濡润，又不致使水湿过多潴留在体内。

若外受湿邪，或起居饮食失宜，损伤脾胃，使脾气不健，运化失调，水湿内停，则日久成痰，痰湿外发肌肤，凝滞颜面而发病，表现为脾虚痰湿证。日久气机不畅，痰湿结聚，郁而化热，凝滞肌肤所致而发病，表现为痰结证或痰湿蕴热证。

湿邪日久凝而化痰，湿热或痰热郁久阻滞气血运行不畅，瘀血内停，再与痰邪相结，痰瘀阻于局部而发病，表现为痰瘀凝结证。痰瘀凝结，郁久化热，可表现为痰瘀化热证。

　　2 小结

　　我们通过对近20年痤疮中医文献的回顾性调查研究，发现肺经风热、湿热蕴结、冲任不调与痰瘀凝结4型辨证方案较好地涵盖了痤疮证型，系统简洁，易于掌握，有利于临床上痤疮的辨证论治。我们通过对杨柳教授《指南初稿》提出的初步设定4种痤疮证型进行病因病机探讨，认为痤疮病因病机主要为肺经风热、湿热蕴结、冲任不调和痰瘀凝结。杨教授针对4种证型在广东多个地区进行了流行病学调查，得到了很好的印证［5］，并以枇杷清肺饮、枇杷清肺饮合黄连解毒汤、海藻玉壶汤合参苓白术散、柴胡疏肝汤进行辨证加减，用于临床治疗，取得了较好的临床疗效［2］。痤疮证型的规范统一还有很长的路要走，需要国内外专家的批评指正，欢迎提出更多建设性建议和意见。

【参考文献】
　　［1］吴志华.皮肤性病学［m］.广州:广东科技出版社，1997:313.

　　［2］钱江，杨柳. 寻常痤疮辨证论治刍议［j］.时珍国医国药，2004，15(12):867.

　　［3］ 杨柳，钱江，周耀湘，等.岭南地区寻常痤疮中医临床流行病学调查分析［j］.时珍国医国药，2006，17(1):95.

　　［4］李艳萍，张有堂.痤疮病因病机探讨［j］.中国中医基础医学杂志，2004，10(11):60.

　　［5］钱江，杨柳，兰海梅，等.南方地区寻常痤疮中医临床流行病学调查分析［j］.临床医学，2006，19(10):1807.