推进城乡医保统筹,实现社会公平正义

　　 我国现行的基本医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保），城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）与新型农村合作医疗（以下简称新农合）构成。截至2010年底，三项基本医疗保险制度已覆盖全国94.6%的人口[1]，基本实现了全民医保的目标。但制度分割，人群分割，管理分设的矛盾突出，不同制度在参保对象、筹资水平、保障水平甚至主管部门等方面各成体系，存在诸多差异[2]。其原因是医疗保险制度的改革缺乏宏观规划和战略思考，仅仅就问题的出现而出台相配套的政策规范，制度设计的“完整性”和“连续性”缺失[2]。

　　 2012年十八大报告中提出“统筹推进城乡社会保障体系建设，整合城乡基本医疗保险制度”只有整合城乡医疗保险，才能深化医疗保险制度改革，才能打造更公平可靠的医疗保险制度。但就目前而言绝大部分地区还不具备“三保合一”的条件，因此，现阶段的着力点应是致力于实现居民医保和新农合的统筹衔接。

　　2、整合思路

　　 在现有文献中，多数学者亦主张先整合居民医保与新农合。熊贵彬认为随着城镇化进程的推进，在现有的居民医保的基础上构建城乡居民基本医疗保险，适度提高缴费水平并相应提高保障水平，逐步引导当前新农合覆盖的大部分地区农村居民参加城乡居民医疗保险[3]。夏迎秋、景鑫亮等认为由于职工医保无论在筹资比例还是在补偿效果上与居民医保和新农合都有着不小的差异，现阶段与后两者的衔接存在着较大的困难，因此，加强城乡基本医疗保险制度的衔接，目前主要是指居民医保和新农合的衔接，以逐渐完善城乡医疗保险制度的统筹安排[4]。

　　 在具体实践中，先行整合居民医保和新农合的方案在我国一些地区得到了实际应用，如山东省东营市[5]。朱俊生认为居民医保与新农合整合具有可行性，首先，从筹资水平来看，居民医保和新农合更为接近，初步的整合有利于提高农村医疗保障的整体水平，符合优先次序原则;其次，从基金管理上来看，新农合在县级统筹，而居民医保一般为地市级统筹，初步的整合可以提高新农合的统筹层次，从而大大提高风险分担的效率，增强保险方对医疗费用的控制能力;再次，实现整合有利于缩小其在整体上与职工医保的差距，从而为医疗保障进一步整合减少障碍;最后，随着户籍制度的改变，城乡居民身份区别也将不复存在，首先完成居民医保和新农合的整合也适应了户籍制度改革的要求[6]。

　　3、整合标准

　　 城乡分割的制度安排，根源在于城乡二元结构，关键则是部门分割的管理体制与经办机制。因此，要消除城乡医疗保险分割状态下制度不统一及其直接衍生的居民重复参保、财政重复补贴、经办资源重复建设效率低下和浪费等诸般弊端，首要的改革任务便是统一医疗保险的管理体制与经办机构[7]。

　　3.1 管理的统筹衔接

　　 基本医疗保险制度自建立以来，就分别由两个部门管理，导致机构重复投资建设，管理效率低下。为此，在制度整合过程中，必须妥善处理好管理机构的衔接问题。首先需要厘清的是新农合的性质问题，制度建立之初并没有明确其保险性质，但2010年通过的《社会保险法》明确将新农合制度纳入规范范围，视新农合为基本医疗保险制度的一种，属于社会保险制度范畴。由国务院社会保险行政部门负责全国社会保险的管理工作。在实现制度整合的地区，大部分地区采取由人社部门主管的方式，在此问题上，郑秉文认为应该由人社部门主管，这主要是由“新型农村合作医疗”的制度本质决定的，新农合的核心问题是保险制度的创新问题，其次才是医疗体制问题，更不是医疗技术问题，人社部作为社会保险的主管行政部门，管理的各项社会保险是一个现成的提供社会保险的公共服务系统，所有社会保险项目使用一个派送服务体系更为有效，这样可节省管理成本和行政成本[8]。陈佐君提出应根据医药卫生体制改革的形势特别是按照公立医院改革管办分开的方向，分三个阶段，根据具体的情况确定。首先，在公立医疗机构未实施管办分开前，统筹后的城乡医疗保险制度应由人社部门管理。其次，在公立医疗机构彻底实施管办分开后，统筹后的城乡医疗保险制度应由卫生部门管理。最后，从长远来看，应交给具有公益性质的专业保险经办机构管理[9]。

　　3.2 经办服务的统筹衔接

　　 建立统一的医疗保险信息网络对实现城乡统筹至关重要。邓大松、赵奕钧认为，能否建立统一的医疗保险信息网络系统是实现城乡居民基本医疗保险统筹的管理和技术前提[10]。当前经济转型推动人口流动速度加快，但目前经办管理的分割现状显然已成为制度前行的绊脚石。它山之石可以攻玉，美国已建立了各州的信息交换中心，并将成立联邦信息交流中心，基本实现对诊疗信息的存储、整理、采集和使用，操作便捷，成效显著[11]。仇雨临，翟绍果等认为，对于目前还不具备制度合并的地区，可以尝试先将居民医保和新农合的管理业务合二为一并建立统一的信息管理平台和网络，尽管由于各地经济社会发展不平衡导致统筹城乡医疗保障制度不可能在短期内同步实现，但可以以此为突破口，在制度完全整合之前，至少将管理资源整合，使居民医保与新农合归并一个系统管理[12]。

　　4、总结与评述

　　 从已有的文献来看，学者们就制度存在的问题及相应的对策措施进行了详细的阐述，多数学者提到在实现居民医保和新农合整合，建成城乡居民医疗保险后要在管理和经办服务方面有所改进并按照福利刚性的原则适度提高待遇水平。但许多重特大疾病的医疗费用即便在报销后负担依然沉重，“因病返贫”状况频发，对于看病费用超过最高支付限额的情况，有学者提出可以借鉴发达国家做法建立“止损机制”，但对于机制在我国是否具有可行性并没有做出深刻探讨;在制度实现整合后，相对与城镇居民，农村居民的受益面更广，但问题是，部分城镇居民认为挤占了他们的资源，因此对制度整合有抵抗情绪，现有文献中对民众担心的问题探讨甚少。因此，在以后的研究上可以就此问题进行探讨，使制度运行更加完善。